国医传习所之中医临床难治性肾病综合征
本文导读
本文详细阐述了“难治性肾病综合征”的具体病案，从接诊、辨证思路、多诊处方、治疗效果及分析总结来论述。这个病案非常具有代表意义，这是一个彻底治愈的病例。1
病情简述年，54岁的患者就诊。住院号。
当时患者的具体情况是：01
反复水肿、大量蛋白尿，医院都治疗过，效果都不好。02
使用药物：激素，环孢素，抗凝的低分子肝素，利尿的低分子右旋糖酐、呋塞米。使用激素后，血糖升高，诊断为类固醇糖尿病，又使用门冬胰岛素、二甲双胍治疗。又是一大把药。还有眼压升高，外用眼药也是好几支。03
反复感染，反复感冒，反复使用抗生素。总之，医院和医生后，因为患者的丈夫也是尿毒症透析几年最后去世，所以对肾病这块非常了解。最后抱着试一试的心态来我处就诊。当时，患者主诉：反复水肿伴有蛋白尿6个月，咳嗽2天。
2
西医检查、诊断与处置01
辅助检查结果：白蛋白偏低，糖化血红蛋白7.6%，蛋白浓度是1.9g，蛋白定量是4.9g。02
西医初步诊断为：上呼吸道感染、肾病综合征、胃炎、十二指肠肠炎、类固醇性糖尿病，眼压升高。03
西医用药：前列地尔改善微循环，胸腺五肽改善免疫，红花黄色素与疏血通活血化瘀，门冬胰岛素控制血糖，口服激素甲强龙32mg，环孢素，肾炎康复片，阿魏酸哌嗪片，二甲双胍，碳酸钙，雷贝拉唑，阿托伐他汀，复合维生素B，呋塞米等。
因为有眼压升高，双眼玻璃体混浊，双眼激素性青光眼，双眼高眼压症，双眼视疲劳，眼科会诊又进行了对症处理。3
中医问诊与病机中医问诊情况：
主要症状是感冒，咳嗽，咯痰。其他还有水肿，腰部不适，头晕头痛，口干，夜间口渴。患者胃口尚可，睡眠尚可，二便尚可。
总体上，患者症状很多，服用很多西药，可能会因为药源性的并发症，导致愈后越来越差。
中医病机分析与辨证：
当时考虑的病机是脾肾亏损，兼有湿浊阻碍气机分布。按照中医理论的认识，水肿原因涉及肾和脾。
脾虚不能制水，要实脾；肾气不固，精微外泄，要固肾；脾胃不能运化饮食，停为水湿后又容易导致湿热产生。
并且由于服用激素半年，对脉象干扰非常大，有时脉象比较弦、滑、满，有时脉象又比较压抑、沉、细、微。就像人的体质一样，同样的话语对体质强的人讲，他可能比较逆反，而对性格比较内向的人讲，他可能就比较压抑，不同体质对外界的反应不一样。
激素对这个患者的影响主要是压抑了脉气，这主要是因为激素有类似壮阳性质的兴奋剂作用，使用过久会带来伤阴耗气、秽浊自闭的副作用。
4
中药处方及治疗效果
首诊情况
01
首诊处方：
白术40g，通草30g，白芍30g，枇杷叶50g，枳壳15g，桔梗10g，黄柏30g，砂仁10g，桂枝10g，石决明30g，钩藤15g，天麻15g，葛根30g，蝉蜕15g，僵蚕15g，熟大黄5g，姜黄15g，天花粉30g，薄荷15g，苦参15g。
02
首诊辨证思路：
从扶助五脏的生理功能入手，用白术实脾，用通草利小便，用白芍固肝，用枇杷叶宣肺，封髓丹固肾，用桔梗枳壳升降气机，用升降散协助疏导气机。
因为患者的眼部症状比较突出，就用天麻钩藤饮平肝，西医来说就是降眼压。
另外，使用激素后产生糖尿病，除了治疗水肿、蛋白尿之外，还要兼助肝和肺的疏泄、宣肃功能。其他对症处理主要是，用天花粉养阴，用薄荷醒肝，用苦参燥湿等等。
03
首诊服药效果：
服用三付药后，患者的症状好转不明显。脉象还是比较沉细，重按弦、小满，但脉力有所增强。服药前脉象非常压抑，而用的处方里并没有人参、黄芪这些药，只用了白术，疏导气机后脉力就有所增强。
二诊情况
01
二诊调整处方：患者反馈腰部不舒服，睡眠较差。据此调整处方为：苍术30g，通草30g，薏苡仁40g、火麻仁20g、木通15g、鱼腥草30g、枇杷叶30g、冬瓜子30g、柴胡15g、黄芩20g、桔梗15g，枳壳15g，姜黄15g，姜蚕15g，蝉蜕15g，生大黄5g，龙胆草15g，茵陈30g、栀子15g，淡豆豉30g、黄柏30g、白蔻15g、夏枯草30g、法夏15g，三付。02
二诊处方调整思路：第一，白术换成苍术，同时增加薏苡仁。因为患者腰部不适，当时考虑是湿气较重。第二，要通腑气，加火麻仁。第三，因为患者脉力已起，考虑脉气压抑在气机通畅后，存在化热迹象，于是用栀子豉汤疏导内热。首诊处方在宣通气机后，患者的脉力较盛，实际上是患者内在病机的真实反应。
这个处方的利湿排浊之力稍弱，而服药后，脉象提示有痰浊，特别是中焦痰浊明显，用苍术换白术，也是增强燥湿和行气的力量。处方调整，实现利湿、通腑和排浊。
处方调整也是考虑符合本虚标实、脾肾亏虚、痰浊阻滞中焦运化的这个基础病机。
三诊情况
患者的脉沉细，但关部重按脉力较盛，舌红紫暗、苔白厚腻、乏津。患者自我感觉神疲乏力好转，但还有口干，睡眠较差问题。
三诊的处方也是非常大。与二诊处方的思路基本上相类似。虽然患者自我感觉症状有所好转，但是从脉力来考虑，实邪仍存在，特别是关部明显，所以还是考虑从中焦去治。
肾病治疗主要是从肾，或者从脾论治。患者的舌象偏干，考虑有两个方面：一是热象已起，耗伤津液。二是气机不畅，津液不能输布。
因为首诊和二诊处方中有白术、苍术，脾的问题已基本解决，所以考虑进行宣肺，促进肺的宣肃功能，同时兼顾养阴。
四诊情况
患者脉象又变，之前是弦、小满，现在是沉、细、弦，寸部稍弱，关部稍微饱满，且有点郁，不是很张扬，但尺部重按又有力。舌红苔白、厚腻。很多肾病综合征患者，服用激素后，舌象特点都是白厚腻或黄厚腻为主。
症状与三诊类似，基本上无特殊的不舒服，眼压问题（眼睛胀）与咳嗽已愈。
主要问题是：脚略肿，没有精神，乏力。蛋白还是很高，服用10付药后，蛋白定量5.5g，还是很高，尿常规尿蛋白3+。
处方思路：这里有一个问题要考虑，患者的症状改善，但蛋白尿指标反而升高，怎么处理？要坚持以脉辨证，把握病机，这是治疗思路，不要受到指标干扰。
因为患者的寸部脉气弱，可能是行气燥湿、疏导气机导致患者本体的气不够，于是处方中加入人参10g、黄芪40g。
因为关部脉稍微有点郁，不是很张扬，继续加入疏调气机的紫苏，前方用4付。
五诊情况五诊时，脉象变化不大，但下肢水肿继续缓解，乏力有所缓解，偶尔怕冷。在前方加入鹿角片10g，温阳化气。因患者出院，该方开12付。
六诊情况年2月28日，患者第6次就诊。患者的脉象沉细，关部小满，舌红，苔黄白腻，下肢略有水肿。这时她的尿常规的蛋白终于下降，只有一个“+”，24小时蛋白定量3.7g，还是比较高。
但是患者的症状明显比较稳定，不再经常感冒，乏力也有所好转，检查方面看到了一点曙光。
于是，继续按前面思路处方，考虑到舌苔厚腻长期没有变化，加入蚕沙15g、石菖蒲15g，并加入薄荷，合在一起祛痰湿开窍，加瓜蒌子泄浊。
基本治愈到年6月21日，即大概5个月后，患者的蛋白尿转阴，24小时尿蛋白浓度是毫克，定量总量是毫克。停用胰岛素，血糖正常，尿蛋白基本正常，血的总蛋白和白蛋白正常，激素甲强龙减为每日一颗，一直随访到停用激素，临床上无不舒服，多次查尿常规，蛋白定量、血白蛋白、血糖正常，这个就是真正地称为临床痊愈。
到年10月，患者又与我联系，她的各项指标正常，只是有点其他不舒服。因为患者比较胖，血脂还是偏高。这种肾病综合征的情况基本上称为彻底治愈。
这个疾病分成两种治愈：彻底治愈和临床痊愈。这个患者经过反复治疗，找到好的治疗方法，减轻症状、指标，维持较高的生存质量，是非常难得的，这也体现了中医和西医各有所长。
5
中医治疗成功后的总结分析
回顾病案二，有几个特点。
01
患者经过中西药治疗，特别是使用激素，对脉象干扰较大。最初是考虑按照病机，对难治性肾病综合征“虚”的一面，进行扶正，用补药，但不能呆补，要同时疏调气机，确保补后气机运化，然后脉气产生较大变化，转为邪实，再兼顾邪实这个方面。
从治疗上的变化，体会到糖皮质激素除了有虚性兴奋剂的作用，还有压抑脉气的影响。同时，它对舌象也有影响，舌象一般是厚腻秽浊，因此，临床上就需要考虑这些干扰的因素。
对于疾病，有时是真相反映本质，有时假象也反映本质，关键是要辨别清楚这个真假。
02
患者能坚持服用中药。在治疗过程中，患者的蛋白尿指标反反复复，有时甚至升高，症状改善也并不平行，患者自我感觉好，但是指标还在加重。这时，对医生和患者之间的沟通是个考验。
但是，只要症状有一方面的改善，患者就会有信心。这个患者当时服用中药感觉更舒服，而越吃其他药越烦躁，因此，医生只要让患者有一点信心，并且有相互信任的医患关系，能坚持下去，就还是有胜利的曙光。
但是，从治疗过程可以看到，中医药对于指标的改善，相对来说滞后一点。有时患者血压高、血糖高，服用降压药、降糖药，见效很快，可以说立竿见影。
但是，服用中药会有点慢，当然有时也有快的地方。在这个病案里，中医药对指标的改善，相对来说要滞后一点。
对于有症状的患者，比如原来感觉不舒服，服用中药后症状有变化，这是比较容易坚持下去的，如果是没有症状的患者，他体会不到变化，就不一定有信心坚持。
这也是对医生的脉诊提出了较高的要求，因为相对来说，对无症状的病人，我们把握病机只有高矮、胖瘦、体质这些方面，及实验室的检查结果，但传统中医对于这个检查结果怎么认识，也还没有很好的思路。
因此，就要重视对脉诊的把握，这也是对医生见微知著、司外揣内，把握病机的要求，否则就不容易判断患者病机的变化。
03
对患者的治疗，坚持扶正和祛邪两条路。治疗中，特别注重疏调气机。扶正，与水肿相关的有脾和肾，还有肺。
因此，特别用了大剂量的白术进行实脾，用枇杷叶进行肺的宣发，兼顾肝的疏泄也是着眼于宣通气机的郁结；祛邪方面主要是考虑病人有痰浊、湿热，适当做变化调整。
当时的处方量比较大，我现在处方量就比较小，这可能是由于病人的反馈或者是反应比较明显，医院里用肝素的量是U、U，现在都减少了，可能是人们体质和一方水土的变化导致。
中药处方剂量比较大，就要考虑到中药的一些不良反应或者是副作用，用药就要有变化，比如前一次用到连翘、忍冬藤，下一次就可以换用蒲公英、金荞麦。
总是用一种药，剂量又大，需要适当调整，避免长期使用某一味中药，产生药毒。
04
见效较慢。对大量蛋白尿患者的治疗，一般两到三个月才可能看到效果。而且这个患者还有很多小插曲，她曾经出现带状疱疹、感冒，每发一次，蛋白尿就加重，病情反反复复。在中医治疗为主的思路下，患者的蛋白尿的波动越来越小，后来就是蛋白尿比较少了，即使感冒时变化也不大。并且用中药来治疗患者的带状疱疹，效果也很好。所以，中医除了治疗本证之外，在改善、巩固患者体质，增强患者的免疫功能，减少外来诱发因素干扰的远期疗效方面，效果是非常好的。（本文根据张旗老师讲课录音整理，未完待续。）?本文为国医传习所元老会联合创始人原创，转载请注明出处。
?欢迎投稿gycxs
.转载请注明：http://www.nonkd.com/wazlyy/8489.html
