双胎输血综合征TTTS的治疗

??双胎输血综合征（twin-twintransfusionsyndrome，TTTS）由Herlitz年首先发现并提出，是单绒毛膜双羊膜囊双胎（monochorionicdiamniotictwin，MCDA）特有的严重并发症。双胎妊娠中约有20%为单绒毛膜双胎，而单绒毛膜双胎中，TTTS的发生率约为10%～15%。根据该病的发病过程可分为急性和慢性两种，临床以慢性多见，若不予治疗，则死亡率可高达80%～90%，并且存活儿中出现神经系统后遗症的风险极大。

??由于TTTS的病因和病理生理机制还不十分清楚，所以影响到更有效的治疗方法的发展。目前治疗TTTS的方案主要有胎儿镜激光电凝术、羊水减量术、羊膜造口术和选择性减胎术。

1.胎儿镜激光电凝术

??目前国际上公认孕26周前胎儿镜激光电凝术（fetoscopiclaserphotocoagulation，FLP)是最为有效的治疗方法，年由美国JulianDelia等率先报道，在国外已逐渐成为治疗TTTS的重要方法。

??手术通常在局部麻醉或全身麻醉下进行，在超声监护下，胎儿镜(直径2.0～3.3mm)经腹进入羊水过多的胎儿羊膜腔，在直视下找到胎盘血管交通支，通过钇铝石榴石晶体Nd：YAG或者二极管激光纤维，凝固这些血管。手术结束时同时进行羊水减量（～ml），至羊水池深度降到4～6cm。

手术治疗包括选择性和非选择性。?

选择性治疗

选择性的胎儿镜下激光凝结胎盘血管交通支术（selectivefetoscopiclaserphotocoagulation，SFLP），即不完全阻断胎盘间可见的所有吻合血管，只选择性地阻塞认为与TTTS最相关的吻合支，从而最大限度地减少胎盘功能不良的发生几率，此技术的胎儿存活率明显高于非选择性，可达62.0%～88.9%。且以后发生神经系统损害者前者达24%，后者仅为4%。

非选择性治疗

??是指将所有可见的穿过胎盘间的血管都凝固，目前在许多国家仍广泛应用，报道的存活率为53%～63%。这种非选择性激光治疗破坏了所有通过双胎间胎膜的血管，有可能凝结到不引起TTTS的血管，导致急性胎盘功能不良而发生供血儿死亡。

??目前，选择性血管电凝术已成为评价胎儿镜治疗水平的标准。但由于胎儿、脐带、隔膜位置等均影响操作，不易判断某些跨膜血管是否为吻合血管，故实际多为选择性与非选择性血管电凝术同时进行。

???FLP适合任何阶段的TTTS，手术指征一般为Quintero分期Ⅱ～Ⅳ期，且孕周＜26周的TTTS患者。尤其是QuinteroⅢ、Ⅳ期更显示其优势，疗效较保守观察及羊水减量更好，因为Ⅲ期及以上者，采用保守治疗几乎无效。故建议FLP为Ⅳ期TTTS病例的首选治疗方案。除非FLP治疗失败，或在围手术期超声检查或磁共振成像发现胎儿有脑部病变时，才选择减胎术。为达到较好的治疗效果，手术时机的选择尤为重要，16～26孕周为最佳手术时机。

??胎儿镜下选择性激光电凝治疗历史不长，但技术进展很快。目前已研制出可屈胎儿镜，治疗前壁胎盘的TTTS已无困难。

??虽然激光血管电凝术对早期TTTS的治疗亦是肯定的，但对早期TTTS（QuinteroⅠ～Ⅱ期）的治疗方案仍有争议，尤其是Ⅰ期，缺乏与保守观察、羊水减量或隔膜造孔等方案疗效的比较。早期TTTS病例对羊水减量或保守治疗的反应不一，病情可出现自然缓解、保持稳定或迅速进展等几种情况，以Quintero分期难以解释，有待进一步的临床证据。并发症有胎膜早破、早产、胎盘早剥、TTTS的复发、双胎贫血-红细胞增多序列征（twinanemiapolycythemiasequence，TAPS），假性羊膜束带综合征、选择性生长受限、胎死宫内等并发症。

??激光电凝与连续性羊水减量相比，可以提高围产，TTTS病情进展及治疗效果与胎儿心功能状态有关，可能是引起早期TTTS预后不同的原因，使用超声心动图评估TTTS心功能有助于指导选择治疗方案。部分Quintero分期Ⅰ～Ⅱ期的受血胎儿已出现心功能改变，采用保守观察或羊水减量难以阻止病情进展，对出现心功能改变的早期TTTS病例施行激光治疗有助于改善其预后。

2.连续多次的羊水减量术

??多次羊水减量最早用于TTTS治疗，但目前已不再是治疗TTTS的最佳选择。它操作简单、仪器设备简单便宜，容易普及，对未掌握胎儿镜技术者以此法为宜。

??羊水减量治疗机理尚不完全清楚，虽不能中断双胎之间的输血，但减量后可能是排出过多的羊水降低了胎膜早破和早产的危险，或减轻了胎盘和脐带所受压力，使胎盘血管床的流体静脉压下降，改善了脐带和子宫的血流，达到延长妊娠的目的。

??其方法是羊膜腔穿刺（常用18号穿刺针）从羊水过多的羊膜腔放出部分羊水，以恢复两羊膜腔中羊水量比例的平衡，一般减至最大暗区4～6cm，单次放羊水量为1～7L。可反复多次抽羊水，每周1～2次。

??反复羊水减量至少能使其中一个胎儿的存活率达到50%～60%，但另一方面，存活儿严重并发症的发生率高达20%～35%，包括严重的脑损害。

??羊水减量的疗效取决于羊膜腔穿刺次数和羊水复长的速度。一般来说，TTTS发生的孕周越小，羊穿后羊水过多复发越快，效果越差。

羊水减量的不足之处在于此方法并没有处理胎盘的血管吻合，仅为对症治疗，容易再发生羊水过多，隔日至1～2周后羊水过多复现，通常需要多次穿刺。

??该方法适用于妊娠26周后明确诊断的TTTS患者。孕26周后出现TTTS，胎儿存活机会大，经羊水减量适当延长孕周，效果较好。

在没有施行FLP治疗的条件时，羊水减量依然是有效的治疗方法。至于I期TTTS的治疗，采用最多的仍然是期待治疗（78%），羊水减量和FLP则各占11%，各种治疗方法的效果评定仍需大量随机对照的研究。

??羊水减量的手术并发症为8%，次数越多并发症机会越大，手术操作有引起早产、感染、胎膜早破、胎盘早剥等的风险，不能防止因一胎儿死亡引致另一胎儿大脑损伤。

3.羊膜造口术

??最初GeorgeRSaade于年报道在行羊膜腔穿刺时无意中将双胎羊膜隔膜穿破，追踪结果却发现两胎儿的羊水量及生长逐渐转为正常，后来此方法也作为TTTS的治疗方法之一。其方法为在超声引导下采用20~22号腰穿针刺破双胎之间的隔膜，使两羊膜囊中的羊水流动达到平衡，从而缓解TTTS所致的双胎羊水过少-羊水过多序列。其理论依据是，单羊膜双胎不发生TTTS。相对于羊水减量术，它只需一次操作，故更容易被接受。但有作者对此持反对观点，通过测定TTTS两羊膜腔内压力发现，尽管二者羊水量差异显著，但压力相等。羊膜隔穿刺后两侧压力并无改变，两个胎儿血循环未受影响，相反脐带缠绕机会增加，故多已不用。

??因此,又有经过改进的胎儿镜下羊膜中隔微型穿孔术（fetoscopiemicroseptostomy），在胎儿镜下应用激光穿出5个左右极小的孔洞，即使胎儿细小的手指也无法穿过，一方面达到“单羊膜囊”的目的，另一方面又避免了胎儿脐带缠绕的发生。目前羊膜中隔微型穿孔术多与SFLP、羊水减量术，这3种操作在1次胎儿镜手术中同时进行。

4.选择性减胎术

??主要针对双胎之一有严重的宫内不良状况或结构畸形的胎儿，此时采用挽救双胎的治疗措施反而无益，因为病危儿极有可能胎死宫内，进而导致另一胎儿死亡或发生脑损害。结扎病危儿脐带可拯救另一胎儿生命并防止发生神经系统损伤。

??选择性灭胎术包括在胎儿镜或B超引导下采用射频消融、激光电凝、双极电凝、结扎等方法进行脐带凝结。这几种不同的操作方法的存活率，射频消融为86%，双极电凝为82%，激光电凝为72%，脐带结扎为70%。选择性毁胎术的风险与手术操作有关，且涉及到医学伦理问题。

??近年来，TTTS的诊断和治疗取得很大进展，但TTTS确切的病因和病理生理学机制不甚明了，仍缺少有效的方法早期预测TTTS的发生，更合理的分级系统应用前景尚待探讨。对于QuinteroⅠ期的治疗策略和如何提高异常吻合血管的发现率，从而提高手术的成功率等问题尚需更多的临床研究。国内应提高对TTTS的认识和重视程度，并成立相关机构进行更深入地研究。

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