PUDF全面管理,更多获益2
米格列奈——直击病理核心，直达降糖目标
肖新华教授在报告中指出，恢复早相胰岛素分泌是遏制糖代谢紊乱的病理核心，因而胰岛素促泌剂在T2DM的治疗中具有重要地位。国内外指南一致指出，在降糖达标的同时避免低血糖是T2DM降糖治疗的目标。传统促泌剂虽可强效降糖，但可能增加低血糖发生风险。新型促泌剂米格列奈具有独特的分子结构，可高度选择性地与胰岛β细胞Kir6.2/SUR1结合，促进胰岛素分泌，具有“快开-快闭”的特点，血药浓度达峰快（给药后15分钟），起效快，且回落快，无拖尾，可更好地模拟生理性早相胰岛素分泌。从药代动力学上看，米格列奈不依赖P酶系代谢，因而发生药物相互作用所致药物蓄积及低血糖风险大大降低。 大量临床研究证实，米格列奈可实现有效且安全降糖的目标。在降糖效力上，米格列奈可显著降低T2DM患者餐后血糖，降低HbA1c达1.11%[1]，且长期治疗持续有效。头对头研究显示，米格列奈单药治疗降糖疗效与瑞格列奈相似[2]。当与二甲双胍联合治疗时，米格列奈较瑞格列奈更显著降低餐后血糖，更有效提高HbA1c达标率，且低血糖发生率更低[3]。在安全性上，随机双盲对照研究显示米格列奈所致低血糖风险与安慰剂相似[4]。日本多中心、前瞻性研究发现，米格列奈治疗老年T2DM患者（≥65岁）低血糖发生率与65岁人群无明显差异（P=0.07）（图1）[5]。对于合并不同程度慢性肾病的T2DM患者，米格列奈均可安全应用。以上证据表明，米格列奈可作为老年T2DM患者的优选促泌剂。图1.米格列奈不增加老年T2DM患者低血糖风险
机制互补，相得“胰”彰：二甲双胍联合胰岛素之证据与策略
姬秋和教授首先介绍了我国T2DM患者使用胰岛素治疗的现状与问题。流行病学调查显示，我国T2DM患者胰岛素应用比例呈逐年上升趋势，至年已高达48.8%，其中单纯胰岛素治疗患者比例达21.8%[6]。然而，我国T2DM患者胰岛素治疗血糖达标率却不足1/3[7]。而且，胰岛素治疗存在多种潜在风险，包括低血糖、体重增加和心血管风险增加等。如何优化胰岛素方案以提高达标率、减少副作用是个重要的临床问题。 从机制和证据来看，二甲双胍联合胰岛素治疗可为T2DM患者带来更多获益。二甲双胍可改善胰岛素抵抗，胰岛素则补充胰岛素分泌不足，两者联合可针对T2DM的两大核心病理生理机制，实现机制互补；且二甲双胍可降低胰岛素治疗引起的高胰岛素血症风险。现有大量临床研究证实，二甲双胍与胰岛素联用可协同增效及多重获益。HOME研究长达4.3年的随访结果显示，与单纯胰岛素治疗相比，二甲双胍联合胰岛素治疗可显著提高降糖疗效，HbA1c降幅更大（7.9%vs.7.5%，P0.）；显著降低胰岛素用量，日剂量平均减少19.63IU（P0.）（图2），进而降低高胰岛素血症风险；体重增加更少，两组间的平均体重差异达到3.07kg（P0.）；显著减少低血糖风险（2vs.0.6次/患者/月，P0.01）；降低大血管事件风险达40%[8]。图2.二甲双胍联合胰岛素治疗可显著减少胰岛素剂量 姬教授在报告最后强调了遵循指南用药的重要性。《中国2型糖尿病防治指南（版）》推荐的T2DM治疗路径中，二甲双胍是首选治疗药物，如果没有禁忌证，二甲双胍应一直保留在T2DM治疗方案中全程应用[9]。国内外指南及共识一致推荐，二甲双胍联合胰岛素治疗的获益明确。
糖尿病视网膜病变的综合管理：越早越好，两科联合
除降糖治疗外，并发症也是糖尿病全面管理的重要组成部分。糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，其防治需要内分泌科和眼科医生携手合作。张新媛教授在报告中从眼科角度强调了DR综合管理的重要性。我国流行病学调查显示，我国DR存在患病率高、病程进展快、就诊率低的特点。DR起病隐匿，早期可能无临床症状，但视力一旦下降则不可逆转，因此早期筛查至关重要。研究显示，T2DM患者每年1次眼底检查，可使失明发生率降低94.4%[10,11]。目前已知DR的危险因素包括糖尿病病程长、HbA1c水平高、高血压和高胆固醇血症等。 DR的综合管理包括基础治疗、眼部治疗和改善微循环的特异性治疗（图3）。大量循证医学证据已证实，降糖、降压、降脂对预防DR发生及控制其进展起着重要作用，应作为基础治疗贯穿糖尿病全程。目前可行的眼科治疗包括激光光凝、玻璃体给药和玻璃体手术，适用于重度非增生期及增生期DR患者。改善微循环（保护血-视网膜屏障）是DR的特异性治疗，适用于DR疾病全程，可延缓疾病进展。我国1型糖尿病诊治指南和2型糖尿病临床路径均推荐使用改善视网膜微循环的药物。微血管保护剂羟苯磺酸钙是国际公认的DR防治药物。年张新媛教授团队发表了羟苯磺酸钙治疗非增殖性DR的系统性综述与Meta分析[12]，结果显示，羟苯磺酸钙可显著改善视网膜微血管瘤、视网膜出血、渗出，降低全血黏度、血浆黏度、血胆固醇，也可显著降低DR合并青光眼患者的眼压。该结果为羟苯磺酸钙在DR治疗中的作用提供了有力循证。图3.糖尿病视网膜病变的综合管理
结语
本次卫星会对糖尿病的管理策略进行了全面探讨。从病理生理机制和降糖目标来看，新型、速效、生理胰岛素促泌剂米格列奈是T2DM患者、尤其是老年患者的优选促泌剂。二甲双胍联合胰岛素方案可通过机制互补，协同增效，为T2DM患者带来多重获益。在糖尿病视网膜病变的综合管理中，早期开始应用羟苯磺酸钙可通过改善微循环来延缓疾病进展，保护视力。
参考文献
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（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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