花花肠子

我又坐在椅子上睡着了，我现在睡眠越来越差，晚上醒来后就经常再也睡不着，或者迷迷糊糊似睡非睡。外面空气很糟糕，我没有开窗，浑黄粘着的雾霾围裹了高楼，看不清远处的塔和山，我的办公室远处正对着一座山，山上有座塔，塔里不知供着哪位神仙，曾几何时我点上三支烟冲他膜拜，希望夜班能够平稳安全，没有急诊，没有抢救，或许神仙只喜欢香火钱儿，我总是逃不过噩梦般的墨菲定律。

急诊电话突然就响起来，我像过电似地一哆嗦，心脏狂跳不止，我惺忪着双眼大口喘息，像海滩上搁浅的鱼。男性，78岁，腹痛8小时，伴恶心、呕吐，黑便，无腹泻，无发热，查体腹软，上腹部轻压痛，余无明显阳性体征，病人自觉疼痛剧烈，大汗淋漓，心电图有轻度st段压低，既往有高血压、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎10余年，目前血压平稳，血糖略高7.8mmol/L，低钾低钠，三联止痛药效果欠佳，发病前曾吃了两个隔夜的螃蟹。请急会诊。

这幸好是白天，要是大半宿打这么通电话我指定会发飙，这不就是一个急性胃肠炎的患者嘛，或许合并消化性溃疡，消化内科做个胃镜输点液很快就好了，屁大点儿事儿都得我会诊。我一脸的不情愿，喝了口凉咖啡，急会诊要求10分钟必须到场，而往往都是鸡毛蒜皮点事儿，会诊费10块钱，我有时候都懒得收。

病人躺在可移动床上痛苦地呻吟着，精神有些差，眼窝有点儿凹陷，心率有些快，可能是因为疼，也可能是因为呕吐引起的脱水，我看了看他的嘴唇和舌头，干燥粗糙，存在明显脱水，病人睑结膜和甲床都有些苍白，我看了眼血常规，血色素80g/L，这还是在脱水血液浓缩的状况下化验的，如果补足了血容量贫血会更严重——我的老师曾经告诫我医生要有“死活眼”，通过病人的精神状态、一般体征和睑结膜甲床这些细枝末叶的检查应该能迅速判断出病人的严重程度，我得了真传——病人肚子很软，没有明确的压痛点，肠鸣音有些亢进。看来真的不是胃肠炎那么简单。

“老李你来了，病人症状很重，体征很轻，也有贫血，怕是恶性肿瘤，CT已经做完了，你瞅一眼。”老赵笑呵呵地走过来，他永远都是这么一副笑呵呵的表情，除非是抢救。不知道什么时候开始我已经成了大家的老李。

我快速浏览了一下腹部CT，肠梗阻的表现，部分小肠肠壁水肿严重，管腔狭窄，周边有炎性渗出，腹主动脉和肠系膜上下动脉存在多发钙化，盆腔有少量积液。有两个诊断出现在脑海里：克隆恩病和缺血性肠炎。

这些本都是消化内科的疾病，可是消化内科实在是没有床了，看家属的样子又强烈要求住院，大有打砸急诊的势头，为了平息即将爆发的“战争”，我发扬了一下风格收住到了我们科，主任曾经一再强调：对于诊断不明确的急腹症一定要收住院，以免延误治疗。后来我逐渐明白有些急腹症稍有闪失人可能就没了。

病人的儿女都在国外，陪床的是老伴儿，退休的某大学教授，完美主义者，一切要求有证据，治疗的用药每一种都必须给讲明白为什么用，有什么副作用，护士都不愿意去给输液，她每天都拿着个小本本一大堆问题等着问你，因此，治疗一切从简。

经过两天的治疗，水电解质基本正常了，但病人疼痛似乎没有任何好转，而且类风湿关节炎也加重了，四肢关节也开始疼得厉害，不得不加大了阿司匹林的量，而同时又担心消化道存在溃疡出血的问题。晨会上我们讨论过这例病人，最终大家多数都倾向于克隆恩病可能性大，应用柳氮磺吡啶和激素治疗是最可能获益的。可家属不同意，说你们只是猜测，并没有确诊，我查过，激素对人体伤害很大，没有确诊怎么就用激素，除非你们给我确切诊断了，否则出了什么问题你们负责吗，我儿女都在国外，就剩这么个死老头子，我怎么能让你们做实验。任你怎么解释临床经验，试验性用药，短时间内激素不会产生大的危害，都白搭，有的时候你没办法和老年人交流，尤其是搞研究的知识分子，他所认定的，即便是你拿出科学依据，未必能说服他。

大家都在挠头，管床医生跑到我办公室不停诉苦，我给他点上一支烟，我甚至想偷偷地给病人用激素，很快又打消了这个愚蠢而危险的念头。

我决定和老太太谈一谈，毕竟病人是我收上来的，而很多情况下病人对最初的接诊医生信任度最高。老太太其实还算通情打理，只是有些较真儿，她不同意做造影和胃肠镜，理由是我的病变在小肠，你做胃肠镜能确诊吗，造影能确诊吗。竟然说得我无言以对，我说您要是想明确诊断可能就只有做个手术腹腔镜探查一下了，现在回想起来我都有些后悔自己当时的决定，因为没有同二线和主任汇报，也没有和家属交代有可能是阴性探查，也就是说很可能是白白做了个探查术没有任何发现，如果真是那个样子我想我可能给科里找了个大麻烦，而我真实的目的其实是想吓退家属，让她接受我们科室讨论通过的诊断和治疗。

老太太经过深思熟虑，决定手术探查，我却有些失措，又努力诱导她放弃手术，但她依然非常坚决，不容置否，好在后来和管床的二线老秦沟通，他也同意手术，因为并不违反原则，腹腔镜不仅是一种治疗手段也是一种诊断措施，而且仅凭影像学诊断克隆恩病确实有些不妥，他是晨会上唯一一个不同意克隆恩病诊断的，理由是患者自身免疫全项检查都是正常的，小便却可查见红细胞，而我却怎么都不能将这两个检查结果联系在一起。

后来我们安排了急诊手术，手术探查的很顺利，也没有受到病人长期服用阿司匹林的影响——通常来讲手术前要停用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药物七天左右。病人腹腔有些血性腹水，全部小肠都有轻度的扩张水肿，表面很多散在的紫色的瘀斑，像大朵大朵盛开的牵牛花。老秦从我背后把头探过来——他没有上台，这种简单的手术一般都由我来主刀——“呐，早就说了嘛不是克隆恩，你们非犟，真理还是掌握在少数人手中，这种花花肠子是紫癜。”我是头一次见到腹型紫癜，只这一眼便终生难忘了，敬佩之情油然而生。

“你们男人哪个不是花花肠子啊？”台下巡回的护士闷着头接了一句。

“哈，我们男人其实不花，非常专一，20岁的时候喜欢20岁的姑娘，50岁的时候也喜欢20岁的姑娘，80岁的时候还是喜欢20岁的姑娘。”管床的二线眯眯眼睛，大家一阵哄笑。

段子在枯燥的手术室能催生愉悦的荷尔蒙，而手术仅能催生紧张的肾上腺素。

“你看这个病人症状很重，体征很轻，没有腹泻，但是有黑便，说明消化道有出血，尿呢也是镜下隐血，又有关节疼痛，凝血也还可以基本算正常，这几点其实应该考虑有腹型紫癜了，当然了很容易被他类风湿关节炎和长期服用阿司匹林干扰，只是CT上有部分小肠肠壁是水肿增厚周围有渗出，而不是纤维化样的狭窄，所以我当时判定不是克隆恩，没人信我。”老秦语气里满是骄傲和愉悦，然后竟然吹起了口哨。

简单冲洗了下腹腔手术就结束了，大家都很愉快，手术时间很短，手术室可以接下一台手术也可以按时下班了，诊断也清楚了，诊断清楚了治疗也就清楚了，好像没有什么比这更令人愉快的了。

经过激素和抗过敏治疗病人症状很快缓解，然后顺利出院，临出院时老太太还抓着我的手赞口不绝地表示感谢，而我却觉得有些尴尬，如果是阴性探查呢？我们又该何去何从？

临床上走过最多的路就是疾病的“套路”。

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