惟视资讯从各国青光眼指南谈目标眼压

原发性青光眼是全球第二大致盲眼病,失明人群中约8%是由于青光眼所致。以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征，病理性眼压增高是其主要体征。目前研究证实，能阻止病情进展保存视功能的唯一有效方法就是降低眼压。

青光眼的治疗最终目标是保存现有的视功能,稳定视神经、视网膜神经纤维层，使视野的损害不发生进一步恶化。这就需要我们在治疗青光眼时应将眼压降低并维持在一定范围内，这个范围内的眼压能够阻止或最大程度地延缓青光眼性视神经损害迸一步发展。这一眼压范围的上限被称为“目标眼压”，又称靶眼压。因此，将眼压控制在目标眼压水平是青光眼治疗和随访的具体目标,也是青光眼医师日常工作的重点。

美国眼科学会、欧洲青光眼学组、东南亚青光眼学组、新加坡国家眼科委员会、日本青光眼协会、马来西亚卫生部及医学会等先后组织编写了青光眼诊治指南。在我国中华医学会眼科学分会青光眼学组也制定了“中国青光眼临床工作指南”。这些指南均对目标眼压做出了规定，下面将各个指南中目标眼压的相关内容,对目标眼压的设定、青光眼相关危险因素以及目标眼压的局限性等进行详细介绍。

需要说明的是，目前我们所说的目标眼压主要是针对POAG的，目标眼压的设定是基于针对POAG的多项高质量流行病学调查和临床研究结果，如高眼压症治疗研究，早期青光眼实验研究，正常眼压性青光眼协作研究，青光眼初始治疗协作研究、进展期青光眼干预性研究等。PACG的目标眼压是否和POAG相同，其抗高眼压的能力是否更强，尚缺乏高质量的临床研究数据,需要进一步的研究。

一、目标眼压的设定

综观国内外各个指南均规定在POAG治疗中应该设定目标眼压，“中国青光眼临床工作指南”中患者诊疗计划中第一条就是“设定目标眼压：视神经损害愈严重，目标眼压应愈低”，可见目标眼压的设定是治疗的第一步。那么如何设定目标眼压呢?目标眼压的设定需要考虑多方面的因素，主要包括：(1)治疗前的眼压值：治疗前的眼压值越低，设定的目标眼压值越低。(2)青光眼疾病的严重程度及分期：诊断时青光眼性损害越重，设定的目标眼压值越低。(3)随访中青光眼的进展速度：进展比较快的患眼，目标眼压应设定得更低。(4)现有年龄和预期寿命:年轻的患者,设定的目标眼压值应更低些。(5)是否存在的其他危险因素，如：年龄、青光眼家族史、中央角膜厚度、剥脱综合征、糖尿病、视乳头出血、眼部血流状况和(或)眼部灌注压等。(6)患者的视觉要求。

欧洲青光眼指南中,基于在个体化治疗过程中对随着时间变化视功能损害程度的评估，得出了一个估计目标眼压的原则计算公式。公式为：目标眼压=眼压/(L+RoP+Factors)，公式中的L代表患者诊断时的视功能与同年龄的正常人视功能之间的差距，实际上是代表了病情的严重程度。RoP是进展速率，用正常生理性丢失和疾病导致的病理性进展之间的夹角度数来表示。Factors即相关危险因素，是会影响临床治疗的个体化因素，按照英文字母顺序排列分别是：(1)角膜厚度；(2)家族史；(3)前房角镜检查；(4)眼内压，包括平均值及波动值；(5)预期寿命；(6)是否是色素播散综合征或剥脱综合征；(7)进展速率(RoP)；(8)视神经损伤程度；(9)视野缺失程度；(10)全身性疾病。因此，该公式可以简写为：目标眼压=诊断时的眼压/(疾病严重程度+进展速率+危险因素)，从这个公式中我们可以非常清晰地看出目标眼压设定的相关影响因素。

设定目标眼压时需要权衡上述因素以及治疗风险、患者的生活质量等综合判断。目标眼压的设定是非常个体化的，因人而异、因眼而异。因不同的患者、不同的病情、对治疗的不同反应等因素，目标眼压的设定各有不同。欧洲青光眼指南中举例说明了目标眼压是如何设定的：对于一个新诊断的患者，目标眼压的设立应该基于疾病进展的危险因素和当时的病情。但经过足够时间的随访，建议2~3年的随访时间，能确定疾病进展速度后，危险因素的重要性就逐渐降低了。这时候目标眼压的设立就应该基于观察到的疾病进展速度，治疗后的眼压水平，预期寿命以及目前视功能的损害情况。

关于目标眼压设定的具体数值,不同的指南规定略有不同。美国眼科学会制定的POAG首选行医模式规定：初始治疗时设定的目标眼压为至少降低治疗前眼压的25%。如果视神经损害比较严重，损害进展比较快或是有其他危险因素的话(如基线眼压较高、随访平均眼压较高、有青光眼家族史、年龄较大、出现视乳头出血、较薄的角膜厚度、较大的C/D、视乳头周围B区有萎缩等)需设定更低的目标眼压值。设定目标眼压时需权衡利弊,如果治疗的风险超过眼压降低带来的益处时，比如患者无法很好耐受药物治疗，并且手术治疗存在一定的困难,或者患者预期寿命比较短时，设定一个较高的目标眼压值也是合理的。

新加坡青光眼指南指出:总的来说,越年轻的患者，进展的总体危险因素越大的患者其目标眼压应设定得越低。根据病情的严重程度，目标眼压可设定为10～14mmHg（1mmHg＝0.kPa）、15～17mmHg或18～20mmHg。日本青光眼指南根据青光眼病情严重程度建议青光眼的目标眼压:早期≤19mmHg，中期≤16mmHg，晚期≤14mmHg，而正常眼压性青光眼应将初始基线眼压降低30%。马来西亚POAG治疗指南指出：根据多项临床试验研究的结果，应降低20%～50%的眼压以减少疾病进展的风险。

东南亚青光眼学组的青光眼指南规定：首先需要评估青光眼患者视功能损害进展或失明的风险，根据患者进展风险来确定目标眼压。若进展风险很高，则目标眼压设定为降低眼压幅度40%，或降低到人群平均眼压值以下1～2个标准差,即9~12mmHg。大多数人种人群中正常眼压的平均值是15mmHg，标准差是3mmHg;日本人正常眼压平均值是14mmHg，标准差是2mmHg。若是进展风险是中等程度的青光眼患者或高度进展风险的可疑青光眼患者，需降低眼压30%,或降至人群的平均眼压值(即15mmHg)，二者选一个较低值作为目标眼压；中度进展风险的可疑青光眼患者降低眼压≥20%，或降至人群的平均眼压值以上1个标准(即18mmHg)，二者选一个较低值作为目标眼压，同时需密切随访监控视神经和视野的变化；对进展风险比较低的可疑青光眼患者只需要定期随访监测，无需治疗。简言之，根据病情严重程度及进展风险的大小，不同阶段目标眼压分别设定为≤9mmHg，≤12mmHg，≤15mmHg，≤18mmHg。此外指南还对中央角膜厚度(centralcornealthickness,CCT)对目标眼压设定的影响做了详细的规定。人群中年龄愈大CCT愈薄，较厚的角膜厚度Goldman压平眼压计测量值较真实值会偏高;反之,较薄的角膜眼压测量值会偏低，眼压下降的百分比不受CCT的影响。此外，CCT较低是青光眼进展危险因素之一。不同人种的CCT正常值略有差别：欧洲和新加坡中国人CCT平均值为um，标准差为35um；日本人和印度城市人CCT平均值为um,标准差为30um。指南中指出：CCT增加或减少1个标准差，目标眼压要相应的增加或减少1个标准差。比如一个中国患者,假定CCT是um根据病情及进展风险设定的目标眼压是15mmHg的话，如果CCT是um时，目标眼压相应的调整为12mmHg，CCT是um时,目标眼压设定为18mmHg。

二、目标眼压的随访调整及局限性

需要强调的是：最初设定的目标眼压是个估计值，需要在以后的随诊过程中根据病情是否进展及进展速度的快慢,，不断评估目标眼压，必要时需进行调整。随访中通过观察视乳头视神经损害及视野缺损的变化来评价青光眼性损害是否进展及进展的速度，这对于不断调整目标眼压值是非常必要的。如果眼底和(或)视野以一定的速度持续恶化，对患者日常的生活质量造成了影响，则说明之前设定的目标眼压不足以控制病情，需要调整治疗方案，以进一步降低最初设定目标眼压数值。如果经长时间的随访，视神经及视野情况均稳定，则可以维持目前的目标眼压或是稍微调高目标眼压。

目标眼压的设定是否足够和正确，需要在长期随访中根据进展情况而不断进行评估、监测和必要的调整。因此，目标眼压的设立也有一定的局限性，即我们只能事后知道当初设立的目标眼压值是否足够低。换句话讲，当我们意识到目标眼压设定不足时，患者的病情已经发生了进展。但是，需要强调和注意的是在随访过程中重新评估调整目标眼压前需要考虑两方面的因素：(1)患者依从性是否很好？(2)眼压日间波动性是否很大?尤其是已经达到目标眼压水平仍发生青光眼进展时，更应该注意以上两方面的因素。总之，目标眼压值始终是估计值，所有的治疗必须根据患者患眼的需要进行个体户设定。

三、目标眼压与生活质量

在设定目标眼压并通过治疗来力图达到目标眼压时，还应同时







































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