病例解读无脉络膜症
导读
无脉络膜症是一种x连锁疾病，可导致脉络膜毛细血管层、视网膜色素上皮和眼睛的光感受器退化。无脉络膜症是由CHM基因功能缺失突变引起的，该基因编码REP1这是一种参与Rab蛋白脂质修饰的蛋白。尽管疾病的完全机制还不完全清楚，但视网膜中缺乏功能蛋白导致细胞死亡，视网膜色素上皮(RPE)、光感受器和脉络膜逐渐退化。由于CHM基因位于X染色体上，所以症状几乎只出现在男性身上。尽管有少数例外，女性携带者在RPE中明显缺乏色素沉着，但没有任何症状。尽管疾病的进展可能有显著的差异，但仍有总体趋势。许多无脉络膜症的人注意到的第一个症状是明显的夜视功能丧失，这种情况开始于青年时期。萎缩改变开始于中周边部，随着年龄增长向中心扩展最后残余中央部分，渐成管状视野。通常10～30岁时视力中度下降但仍保持中央视野，40～50岁累及黄斑后，为管视或伴有周边部小岛，最后视野完全消失至中心视岛及颞侧残存视岛消失后患者完全失明。
此病早期容易与非典型原发性视网膜色素变性、回旋状脉络膜萎缩相混淆，晚期严重萎缩时，应与弥漫性脉络膜毛细血管萎缩、白化病和病理性近视鉴别。因此常需长期观察方可正确判断。
1、视网膜色素变性有典型的“骨细胞”样色素，脉络膜不表现弥漫的全层脉络膜萎缩，无脉络膜症色素异常为颗粒状，所以不同于视网膜色素变性。
2、回旋状脉络膜萎缩萎缩区程度均一，边界锐利，并呈回旋状。
3、弥漫性脉络膜毛细血管萎缩仅限于RPE及脉络膜毛细血管层荧光血管造影明显可见，其遗传特点为常染色体显性遗传。
4、白化病眼底有明显的白化病表现，不伴有夜盲及视野改变。
5、病理性近视不仅有高度近视，而且有巩膜葡萄肿等有改变。
患者病史
31岁男性患者，自幼双眼夜盲，昼视可，无色盲，10年前发现视野变小，逐渐加重，8年前出现昼视下降（-1.0D），逐渐增加（-3.0D），于外院就诊，诊断为“双眼视网膜色素变性”，未系统治疗。后来我院就诊，经视力检查、裂隙灯、视野、OCT、B超、眼前节和眼底照相等检查，诊断为双眼视网膜色素变性？双眼无脉络膜症？双眼先天性白内障。
详细病史如下：视力：右眼0.05（0.60X-3.75Ds=-0.75DcX1°）：左眼0.02（0.80X-4.50Ds=-0.75DcX17°）；眼压：右眼14mmHg，左眼14mmHg，双眼结膜无充血，角膜光滑透明，右眼前房深，左眼前房正常，瞳孔正圆，双眼晶状体皮质呈点状混浊，玻璃体液化，双眼眼底可见视盘色淡界清，盘周萎缩弧，网膜萎缩，呈豹纹状，周边少量骨细胞样色素沉着，可透见脉络膜大血管组织及后方巩膜。B超提示：双眼玻璃体混浊（中少量），并后脱离。视野可见周边视野丧失。母亲和父亲表型正常人群。为了明确该患者的临床诊断，确定致病原因并排除其他相关疾病；避免下一代遗传及并发症风险，建议该患者进行“视网膜疾病”基因检测。患者及父母表示理解知情同意，并配合采血进行基因检测。
临床与基因检测
我们为患者进行视网膜疾病相关基因进行了检测，检出患者携带CHM基因的1个已知致病突变EX9DEL和CYP4V2基因的1个已知致病突变c.-8_delinsGC。CHM基因相关的无脉络膜症为X染色体显性遗传。CYP4V2基因相关的Bietti晶状体营养不良为常染色体隐性遗传。经Sanger测序验证，母亲携带CYP4V2基因的1个已知致病突变c.-8_delinsGC（等待母亲近日CNV验证结果出来再另行补充填写）。具体检测结果见下表：
检测结果
后续干预与治疗
该份基因检测报告为患者明确了临床诊断和致病原因，也为整个家庭提供了生育指导依据。该患者会生所有的携带者女儿和未患病的儿子，CYP4V2基因c.-8_delinsGC此杂合携带虽不是此患者的致病原因，但生育指导时需监测此突变情况。
虽然目前还无法阻止或逆转视网膜退化，但可以采取一些措施来减缓视力下降的速度。户外用的防紫外线太阳镜，适当的饮食摄入新鲜水果和绿色蔬菜，抗氧化维生素补充剂，和定期摄入膳食-3长链脂肪酸都是推荐的。可能需要的其他干预措施包括视网膜脱离和白内障的手术矫正、低视力服务和咨询以帮助应对抑郁症、丧失独立性和失业带来的焦虑。
目前，基因疗法还不是一种治疗选择，但对无脉络膜症和Leber先天性黑曚的临床试验都取得了一些有希望的结果。年，针对LCA患者的基因治疗的临床试验开始在三个不同的地点进行。总的来说，这些研究发现该疗法是安全的，有一定的有效性，并且有望作为类似视网膜疾病的未来治疗方法。年，首次对无脉络膜症进行基因治疗。
尽管注射导致视网膜脱离，但研究观察到最初的锥杆功能改善，值得进一步研究。年，研究人员乐观地认为，在4个国家接受了超过4年半的基因治疗的32名脉络膜患者的阳性结果可能是持久的。
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长按
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