拨开ldquo青光rdquo见世

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我们的社会，越来越重视眼睛的保护，它是每个人生活中非常重要的部分。

疾病降临，人人都不能豁免

青光眼是世界范围内占第二位的致盲性眼病，仅次于白内障。据世界卫生组织年的统计：全球有多万青光眼患者，患病率高达1%~3%，致盲率约10%；世界卫生组织预计，到年中国青光眼患者将达到万。而目前我国有青光眼患者约万人，致盲率是世界的2倍多，高达23%，青光眼越来越成为我国社会和公共卫生的重大问题。

青光眼的可怕之处不仅在于其高患病率和高致盲率，而是目前的医疗科技水平尚不能完全治愈青光眼，就是说青光眼病人的病程是终身的。目前所有的治疗手段只能是有效地控制眼压在安全范围，维持良好的生活质量。用我国青光眼首席专家葛坚教授的话说“不治疗%致盲，积极治疗大部分不会盲。”而且一旦失明即不可恢复。不似白内障手术后还可复明。还有超过60%的开角型青光眼早期并没有明显症状，确诊时95%以上的患者已经是中晚期。失去了早期治疗机会。

青光眼的另一个危险因素是，部分患者，甚至有的眼科医生满足于所谓眼压“正常”，忽略了神经的保护治疗，导致失明。

青光眼是一种损伤视神经的眼病，它对人体最大的威胁就是致盲。至今青光眼的病因尚不明确，但眼压升高是主要的危险因素。眼压升高会损坏视神经，视野逐渐缩小，视力下降，如不治疗，最终将导致失明。因此，青光眼的治疗目标是：降低眼压，保存视力。

爱自己，从保护眼睛开始

那么，眼压应该降低到多少才能保护视神经不受损坏呢？这正是我们今天要讨论的重点。所谓眼压在10~21mmHg范围即为“正常眼压”，既正确又不完全正确。所谓正确，是因为这是大量正常人生物测量的结果，对绝大多数人来说是正确的。但一些青光眼病人即使眼压在此范围，视神经的损害并未停止，因此不能说是正确的。因此，所谓的“正常眼压”并不能准确代表每个人的视神经对眼压的耐受水平。

现已阐明青光眼视神经损伤是视网膜神经节细胞的凋亡。造成凋亡加速的原因很多，眼压是唯一可以控制、定量测量的独立危险因素。青光眼治疗的关键是将眼压持续调控至目标眼压。

所谓目标眼压是指能够适合个体视神经耐受的阈值眼压，也称靶眼压。目标眼压并不是正常眼压，而是指能阻止青光眼损害或将疾病进展降到最低的最高眼压。目标眼压具有个体差异，没有一个眼压值是适合所有患者的安全眼压。并且应根据随访结果进行调整，理想状况应该是目标眼压持续达标。目标眼压是青光眼个性治疗主要依据。

目标眼压的制定是一个需要需要密切观察室乳头和视野损害是否有进展，不断调整的过程。以基线眼压（亦称基础眼压，即新诊断青光眼患者三次门诊眼压平均值）为准，制定不同的目标眼压；广州中山眼科中心葛坚教授的原则是：早期患者，目标眼压＜18mmHg，目标眼压至少比治疗前的眼压降低30%；中期患者目标眼压＜15mmHg,目标眼压至少比治疗前的眼压降低30%；晚期患者目标眼压＜12mmHg或更低。

我的方案是：

高眼压症：目标眼压设定为从基线眼压降低20%~35%；

早期原发性开角型青光眼(POAG)：目标眼压从基线眼压降低30%~35%，至少要控制在15~17mmHg；对于进展期POAG:建议降至11~13mmHg;晚期则降至12mmHg以下，一般不低于8mmHg;

正常眼压性青光眼和那些视杯增大十分明显的患者，建议把目标眼压设定为8~10mmHg。

慢性闭角型青光眼目标眼压最好控制在18mmHg以下。

只有把眼压降至目标眼压以下，才能停止或减轻视野缺损的进一步进展，即使正常眼压性青光眼，眼压仍是影响视野进展的关键因素。

影响眼压的因素很多，如体位、昼夜节律、长短期波动、浪涌、年龄、中央角膜厚度等。为全面、准确、完整的测定眼压，采用先进的测量方法很有必要。新型的眼压感测隐形眼镜为一种非侵入性的动态测量眼压的设备，可以连续记录24小时眼压波动曲线，在睡眠过程也能不间断监测眼压，获得一条完整的24小时眼压曲线。它包含非常多的信息：峰值眼压、谷值眼压、均值眼压、自发峰值的频率、波动、夜间处于一定眼压以上的持续时间、处于一定眼压以下的持续时间、曲线下面积、图形的整体特征及两次24小时眼压曲线之间的差异。对确定目标眼压有很重要的意义。

临床研究表明，控制眼压是当下青光眼视神经保护的主要手段。具有视神经保护作用的降眼压药主要有：

倍他洛尔（贝特舒）：一种只阻滞β1受体的β受体阻滞剂，对呼吸系统无影响，比噻吗心安安全。

阿法根：最新研制出的α兴奋剂。其降压机制是抑制房水生成和增加葡萄膜、巩膜外流。滴药后4小时产生最大降压效果，无明显副作用。

前列腺素：可产生持续24小时的显著降压效果，每晚滴1次，可使基线眼压下降20%~40%。其机制为增加葡萄膜、巩膜外流，降低房水流出阻力，改善眼血循环，不影响房水的生成。现已作为治疗青光眼的一线药物。如一种药物仍难达到治疗目的，已有前列腺素与噻吗心安等的复合制剂。

除了这些眼用药物外，临床可选择的视神经保护治疗药物还有注射用鼠神经生长因子、银杏叶制剂、甲钴胺片等。葛坚教授及团队年还报告一些中药如川芎嗪、葡萄中的白藜芦醇、西蓝花中的莱菔硫烷、姜黄中的姜黄素、茶叶中的儿茶酚胺、大蒜中的大蒜辣素以及连翘中的金丝桃素均有视神经保护作用。

需要强调的是：闭角型青光眼原则上应以手术治疗为主，在术后的随访中密切观察视野、视乳头、视网膜视神经纤维层、视力有无恶化再制定一个合理的目标眼压，并不断调整和采取适当的视神经保护治疗措施。千万不要以为手术了，眼压也“正常”了，痊愈了，放弃随访和视神经保护治疗，导致失明。

随着青光眼视神经损害机制研究的不断深入、青光眼基因筛查及干细胞研究的进展，视神经保护也出现了一些新趋势，如促进视网膜神经元DNA的早期恢复、抑制视网膜胶质细胞的活化、改善视网膜神经元与上位神经元的联系、基因治疗以及干细胞替代治疗。尤其是基因治疗有可能使青光眼的治疗带来新的希望。

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