房水引流阀植入之术后常见问题并发症及其

五、房水引流阀植入术后浅前房、低眼压的原因及处理

房水引流阀植入术后发生浅前房、低眼压是术后常见的并发症（图7-4-3）。常见原因如下：

1.滤过过强。建议通过术中结扎引流管、调试滤过量来预防，并不断积累经验，把控结扎力度。术毕，前房内注入一定的黏弹剂。

2.MMC浓度过高、时间过长。由于MMC的毒性作用，导致睫状体分泌功能受到损害。建议规范、合理使用抗代谢药（参考第二节问题六解答）。

3.插管进入前房处渗漏。如果是由于覆盖引流管的瓣（自体或异体巩膜瓣）缝合不够紧，可以重新加固缝合。如果不是很严重，不要急于上台手术干预。如果渗漏是来自穿刺口，有几种情况：

①穿刺针头不配套，针口太大，或太小导致反复扩大切口。但这种情况随着时间延长，渗漏伤口一般可以愈合的，所以耐心等候，不要急于手术修补。另外建议使用配套针头穿刺入前房；

②做自体巩膜瓣时太厚，留下1/3或更薄的下方巩膜床组织，当穿刺进入前房时，穿刺口容易渗漏，在早期可发生浅前房，且不容易恢复；有的早期没有发生浅前房，但随着时间流逝，该处发生组织溶解（参考图7-3-2A、B）。建议做自体巩膜瓣时，1/3或1/2厚瓣即可，让下方巩膜床有一定厚度；

③穿刺入前房的部位选择不当，太靠前（即靠近透明角膜处，而此时巩膜瓣下是透明角膜区域，该处组织菲薄），结果穿刺口容易发生渗漏。建议穿刺口在灰蓝色小梁网区域内或稍偏后（参考第四章相关章节及图4-1-1了解解剖结构），先斜行进针，再平行虹膜方向穿刺进前房。尽量避免直接在透明角膜区域内进针，否则容易导致渗漏和发生溶解。

4.睫状体上腔渗漏。有时候在穿刺入前房时，或者一定时间后，下方巩膜床可能由于太薄、局部发生溶解，睫状体上腔被打开等，都是造成后期经久不愈的浅前房、低眼压的原因。

5.炎症。精细、规范操作是减少术后炎症反应的主要手段。术后局部、全身加强抗炎。

6.一些原发病，如糖尿病视网膜病变、视网膜静脉炎、葡萄膜炎等，血管渗透性较强，手术后眼内从长期高眼压到低眼压，血管渗透性可能会增强也是造成浅前房、低眼压、脉络膜脱离的原因。

房水引流阀植入手术术后发生浅前房、低眼压，同小梁切除手术一样，著者建议尽量保守治疗为先，不要轻易过早手术干预，详见本节问题六解答及第四章相关章节。

本节问题五解答分析了引起浅前房的各种原因，其中，炎症、低分泌和滤过过强在术后早期占了最重要的部分。而事实上也是如此，加强抗炎、纠正低分泌，就是最重要、最有效的措施！过早手术干预无法解决、反而加重浅前房。因为每一次手术操作，都会带来更多的创伤、炎症，更加加重低分泌状态。据临床观察，这种眼内低分泌状态，大约都需要10天左右甚至20多天的时间得到纠正。每手术干预一次，这个时间就更延长一些，结果“恶性循环”病情越来越重！即使是由于滤过过强（如担心引流过畅、或管口渗漏）引起，其实，随着时间推移（盘周组织的增殖、伤口的闭合），大多数滤过过强的问题自然而然会得到解决。基于此，著者建议:Bepatient！散瞳，局部、全身加强抗炎，例如：白天醋酸泼尼松龙滴眼液（百力特）一天四次、阿托品滴眼液一天三次点眼，晚上妥布霉素地塞米松眼膏（典必殊）、阿托品眼膏涂眼，静脉滴注地塞米松或甲泼尼龙3~5天。著者感受到，患者休息好尤其睡眠好对病情恢复十分重要，患者不理解、不配合、晚上睡眠辗转反侧，只会加重病情。所以向患者作必要的细致解释和说明是上策。低眼压往往伴随脉络膜脱离，B超可以帮助确诊，除非隆起非常大、角膜内皮有失代偿风险，才有必要行脉络膜上腔放液联合前房形成（手术操作详见第四章第三节问题四解答。但著者还是强调：能不手术不手术，最考验人的是耐心，抗炎是王道，睡眠好是绝招！图7-4-4提供了两个典型案例。

案例一（图7-4-4A~G），分析该例病情：

①初诊应该是继发性急性闭角型青光眼（左眼有外伤史，初诊手术应该行晶状体摘除术而不是小梁切除术。小梁切除术后出现恶性青光眼不可避免；

②房水引流阀植入术后出现浅前房、低眼压，太激进进行手术干预（一周上手术台3次），手术干预导致进一步的炎症和低分泌状态，是术后前房难以恢复的原因之一。

医院治疗病情能迅速好转？一是用药足；二是患者房水引流阀植入手术后至今已有十多天，事实上，低分泌纠正时间也恰好差不多了。总之，急不来！

案例二（图7-4-4H~J）：做前房形成术后前房再次完全消失，三周后才见前房恢复。这一病例同样说明，术后浅或无前房、低眼压，急于做前房形成术多数是无效的，保守治疗是王道！

当然，临床工作中，也偶有遇到患者浅前房一直无法回复的，这种情况比较少见。需要根据不同的病因给予相应处理。

图7-4-3房水引流阀植入术后浅前房、低眼压

A、B：病例一，术后发生无前房，引流管埋于虹膜中（A，绿箭头）

C：病例二，术后发生浅前房，引流管埋于虹膜中（C，绿箭头）

D、E：病例三，术后发生浅前房，前房仅存裂隙（D，红箭头），常伴随发生脉络膜脱离（E）

F：如果未得到及时处理或治疗失败，终将发生角膜失代偿、并发性白内障、眼球萎缩等（绿箭头示意引流管位置）

六、房水引流阀植入术后早期发生浅前房、低眼压，为何前房形成往往无效？为何不主张太早手术干预处理浅前房？

同小梁切除手术一样，房水引流阀植入手术术后早期发生浅前房都是非常常见的并发症，随之而来往往伴随低眼压、脉络膜脱离，患者视力下降等。作为主刀医亲眼目睹引流管由于浅前房被埋于虹膜、或紧贴虹膜或晶状体，甚至触及角膜内皮，心理的纠结是可以理解的。由于过于着急，往往第一时间想到要尽快采取手术干预，有的急于前房内注射黏弹剂，有的还加上脉络膜上腔放液术，有的急于打开结膜，重新缝合巩膜瓣、或加固缝合插管口，或者重新结扎引流管，甚至把引流管拔掉……但凡有过此经历的医生，都会有同样的感受，那就是效果甚微！“前房形成当时很顺利，第二天前房还是没有了”；“明明手术台上重新结扎了引流管，就是不见前房形成”；拔了管的则更麻烦，到后期，反而眼压急剧上升…...。

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