常见病合理用药讲座69咽炎临床合理用药
编者按
合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。《医院用药评价与分析》杂志邀请我国著名医药专家孙忠实、王汝龙、贡联兵、章友康、张石革等，开展常见病合理用药系列讲座。这些讲座，以临床用药指南和作者多年用药经验为依据，针对用药中容易忽视的问题、混淆的概念、发生的错误，结合国内外药物研究与临床应用进展，深入浅出地予以介绍。
咽炎临床合理用药
疾病概述
咽壁内有丰富的淋巴组织，是保护人体呼吸和消化系统的“门卫”，对阻止细菌、病毒等病原微生物的侵入首当其冲，因此极易招致感染。人体的口腔、咽喉常潜伏着条件致病菌(溶血性链球菌、肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、真菌或厌氧菌)。当体内环境改变时，如感冒、失眠、疲乏或抵抗力降低时，菌群间失去平衡，潜伏的条件致病菌大量繁殖，以致咽喉受到感染，出现红肿、充血、发干和疼痛等症状，称之为咽炎(Pharyngitis)，为发生在咽喉黏膜、黏膜下及淋巴组织的弥漫性炎症。咽炎分为急、慢性两类：
1.急性咽炎：通过飞沫、密切接触所致，指咽黏膜、黏膜下组织和淋巴组织的急性炎症，多继发于急性鼻炎、鼻窦炎或咽炎。病变常波及整个咽腔，也可局限一处。
2.慢性咽炎：多由急性咽炎反复发作，过度使用声带或吸烟等刺激所致；或由全身慢性病如贫血、便秘、上呼吸道炎症、心血管病等所继发。比较顽固，可迁延数日且治愈困难。
研究表明，病毒感染在咽炎的发病中起着重要作用，咽部病毒的检出率为27%，主要为EB病毒、腺病毒、流感病毒。但细菌感染仍为咽炎的重要致病因素之一，主要致病菌为溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体等；或为麻疹、流感、猩红热等传染病的并发症；另慢性咽炎者具咽部痒感阵发性干咳等变态反应性炎症的症状及变应原检测有阳性率高达50%～60%，提示过敏反应在慢性咽炎发病中具有重要的作用。
临床表现
急性咽炎者喉内干痒有灼热感，或有轻度喉痛，迅速出现声音粗糙或嘶哑，并常伴有发热、干咳、或咳出少量黏液，且有吸气困难，尤以夜间明显，如张开口腔检查可见咽部红肿充血，颈部淋巴结肿大。严重者甚至引起水肿，常因水肿而阻塞咽喉，导致呼吸困难。
慢性咽炎可见有咽喉部不适、干燥、发痒、疼痛或有异物感，总想不断地清理嗓子；有时清晨起床后常会吐出微量的稀痰，伴有声音嘶哑，往往说一会儿便稍加清晰，可有刺激性咳嗽、声音嘶哑，多在疲劳和使用声带后加重，但不发热。慢性咽炎的病程长，症状常反复，不易治愈。
药物治疗
1.治疗原则：从解剖学而言，咽喉部位几无覆盖和纤毛，易于暴露，便于直接用药。因而给药的方法可采用涂擦、喷雾、含服或含漱等杀灭潜伏的条件致病菌，控制炎症。
2.局部治疗
(1)联合服用维生素A、B2、C、E等(参见维生素缺乏症一节)。
(2)慢性咽炎者局部可应用口含片，如溶菌酶一次20mg，每隔1～2h一次；西地碘片含服一次1.5～3mg，一日3～5次；度米芬含片一次0.5mg～1mg，滴丸一次0.5mg，一日3～4次；地喹氯铵含片或复方地喹氯铵含片含服一次0.25mg，每隔2～3h1次。或咽部涂抹2%碘甘油、3%硼酸甘油。
(3)清洁咽喉部、消除水肿，及时清除口腔内潜伏的条件致病菌，可含漱0.2%～0.5%甲硝唑含漱剂、0.1%～0.2%氯己定含漱剂，一日2～6次。或采用糜蛋白酶+樟脑雾化吸入(糜蛋白酶5mg(IU)+1%樟脑乙醇溶液1ml+氯化钠注射液5ml)；或糖皮质激素+庆大霉素雾化吸入(地塞米松5mg+庆大霉素80IU或地塞米松5mg+氯化钠注射液5ml)、布地奈德(布地奈德1mg+氯化钠注射液5ml)等雾化吸入。也可单独应用糜蛋白酶喷雾吸入，制成0.05%溶液雾化吸入。
2.全身治疗
(1)对急性咽炎发热较重者(38.5℃以上)可口服解热镇痛药或非甾体抗炎药，如对乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林，具体口服法见发热一节。对伴有感冒症状者可选用桑菊感冒片、板蓝根冲剂、双黄连口服液或双花口服液等。
(2)对急性炎症者为预防咽喉肿胀或喉头水肿而致的呼吸困难，可采用抗菌药物和肾上腺糖皮质激素的溶液，气雾吸入或喷布，一日1～2次。
(3)严重细菌感染者可建议服用抗菌药物，首选青霉素、头孢菌素类或大环内酯类。病毒感染者可应用抗病毒药。对过敏性咽炎者，可应用糖皮质激素和抗过敏药，必要时采取静脉滴注。
4.中成药
慢性咽炎系脏腑阴虚，虚火上扰，治疗宜滋阴清热,按辩证分为3型施治：(1)肺肾阴虚型：表现为咽干不适、灼热作痛、咽痒干咳、有异物感、午后潮热等。可选复方青果榄咽含片、青果冲剂、清咽丸、咽炎片、金嗓清音丸、清咽喉颗粒、玄麦甘桔颗粒、金果饮咽喉片、铁笛片、养阴清肺丸或膏。
(2)肾阳虚型：可见咽喉微痛、口干喜热、有异物感或黏痰感。可服补中益气丸、桂附地黄丸。
(3)痰火互结型：症见咽喉梗阻不利、痰黄口臭、灼热疼痛、干痒不适、恶心作呕、有少量粘痰附着。可选咽舒胶囊、清喉利咽颗粒、复方双黄连口服液、穿心莲片、金莲花片、金莲花胶囊、肿痛安胶囊、蓝芩口服液、蒲地蓝消炎口服液。
用药提示
1.咽喉炎含片用药后有轻微的不良反应，常见有恶心、呕吐、胃部不适等；偶见有过敏、皮疹、瘙痒等表现，一旦发现宜及时停药。西地碘含片还有轻度刺激，偶见有口干、胃部不适、头晕和耳鸣，发生率约2%，特别提示对碘过敏者禁用。
2.度米芬、氯己定含漱剂等药物均勿与氯化钠、阴离子表面活性剂同时使用。
4.溶菌酶片偶见过敏反应，有皮疹等表现。
5.糜蛋白酶是胰腺分泌的一种蛋白水解酶，能迅速分解变性蛋白质，作用与胰蛋白酶相似，但比胰蛋白酶分解能力强、毒性低、不良反应小，用途广泛尚可用于扭伤、中耳炎、鼻炎、鼻窦炎、咽炎、肺脓疡等治疗，并有促进抗生素、化疗药物向病灶渗透的作用。应用时，药师宜提示患者：(1)青光眼、眼压高或伴有角膜变性的白内障患者，及玻璃体有液化倾向者禁用。(2)严重肝、肾疾病、凝血功能异常及正在应用抗凝药者禁用。(3)糜蛋白酶肌内注射前需做皮肤过敏试验，禁止静脉注射。雾化吸入可酌减皮肤敏感试验，但可引起过敏反应，应即停用，并用抗过敏药+糖皮质激素治疗。(5)溶解后性质不稳定，雾化后糜蛋白酶效价下降明显，因此，糜蛋白酶液体宜临床配置，超声雾化吸入时间宜控制在5min内。
常见病合理用药：
常见病合理用药讲座1——高血压
常见病合理用药讲座2——冠心病
常见病合理用药讲座3——心律失常
常见病合理用药讲座4——治疗慢性心力衰竭
常见病合理用药讲座5——治疗急性心肌梗死
常见病合理用药讲座6——治疗感染性心内膜炎
常见病合理用药讲座7——调脂药物临床合理应用
常见病合理用药讲座8——治疗咳嗽药物合理应用
常见病合理用药讲座9——治疗哮喘药物合理应用
常见病合理用药讲座10——治疗感冒药物合理应用
常见病合理用药讲座11——治疗过敏性鼻炎药物合理应用
常见病合理用药讲座12——治疗结核病药物合理应用
常见病合理用药讲座13——治疗消化性溃疡药物合理应用
常见病合理用药讲座14——治疗胃食管反流病药物合理应用
常见病合理用药讲座15——治疗炎症性肠病药物合理应用
常见病合理用药讲座16——治疗腹泻药物合理应用
常见病合理用药讲座17——治疗便秘药物合理应用
常见病合理用药讲座18——治疗幽门螺菌感染药物合理应用
常见病合理用药讲座19——治疗急性胰腺炎药物合理应用
常见病合理用药讲座20——抗排异药临床合理应用常见病合理用药讲座21——治疗前列腺增生药物临床合理应用
常见病合理用药讲座23——治疗痛风药物临床合理应用
常见病合理用药讲座24——造影剂临床合理应用
常见病合理用药讲座25——围术期抗菌药物合理应用
常见病合理用药讲座26——运动系统慢性损伤临床合理应用常见病合理用药讲座27——治疗关节痛和关节炎药物临床合理应用
常见病合理用药讲座28——治疗偏头痛药物临床合理应用
常见病合理用药讲座29——治疗癫痫病药物临床合理应用
常见病合理用药讲座30——癌症镇痛药物临床合理应用
常见病合理用药讲座31——肠外肠内营养药物临床合理应用
常见病合理用药讲座32——特发性血小板减少性紫癜临床合理应用
常见病合理用药讲座33——1型糖尿病临床合理应用
常见病合理用药讲座34——原发性甲状旁腺功能亢进症临床合理应用
常见病合理用药讲座35——原发性甲状腺功能减退症临床合理应用常见病合理用药讲座36——原发性骨质疏松症临床合理应用
常见病合理用药讲座37——尿崩症临床合理用药常见病合理用药讲座38——原发性醛固酮增多症临床合理用药
常见病合理用药讲座39——多发性硬化临床合理用药
常见病合理用药讲座40——短暂性脑缺血发作临床合理用药
常见病合理用药讲座41——重症肌无力临床合理用药
常见病合理用药讲座42——脑出血临床合理用药
常见病合理用药讲座43——足月胎膜早破行阴道分娩临床合理用药
常见病合理用药讲座44——小儿便秘临床合理用药
常见病合理用药讲座45——小儿发热临床合理用药
常见病合理用药讲座46——儿童感冒和流感临床合理用药
常见病合理用药讲座47——佝偻病临床合理用药
常见病合理用药讲座48——小儿咳嗽临床合理用药
常见病合理用药讲座49——阴茎勃起功能障碍(阳痿)合理用药
常见病合理用药讲座50——良性前列腺增生症合理用药
常见病合理用药讲座51——前列腺炎合理用药
常见病合理用药讲座52——轻中度烧烫伤临床合理用药
常见病合理用药讲座53——痔疮临床合理用药
常见病合理用药讲座54——疖肿临床合理用药
常见病合理用药讲座55——荨麻疹临床合理用药
常见病合理用药讲座56——寻常痤疮合理用药
常见病合理用药讲座57——日光性皮炎临床合理用药
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常见病合理用药讲座66——结膜炎临床合理用药
常见病合理用药讲座67——过敏性鼻炎临床合理用药
常见病合理用药讲座68——口腔溃疡临床合理用药
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