头条后房型有晶状体眼人工晶体植入术后
本文作医院眼科李彦秀蒋剑夏晓波，本文已发表在《眼科学大查房》年第5期。
摘要
后房型有晶状体眼人工晶体（ICL/TICL）植入术是一种很有前景的矫正高度近视的手术方式，具有良好的可逆性、安全性、有效性、可预测性和稳定性等优点。虽然ICL/TICL植入术后并发症少见，但仍要引起重视，常见的术后并发症有并发性白内障、继发性高眼压和青光眼、角膜内皮细胞丢失。其中继发性高眼压和青光眼发生的原因包括：瞳孔阻滞和虹膜色素播散。为了避免继发性高眼压和青光眼的发生，常需于术前行ND：YAG激光虹膜周边切除术，及正确选择ICL/TICL的大小等。即必须进行全面的术前评估及术后随访，以预防和减少术后并发症的发生。一旦发生并发症要及时谨慎地处理。
1.病例介绍
患者男，24岁，主因“右眼后房型有晶状体眼人工晶体（TICL）植入术后2个月余，眼胀1个月余”就诊于我院眼科。
既往外院就诊病史：于我院就诊前3个月因“右眼从小视力不好”就诊于外院。
外院检查示：右眼裸眼视力：0.04，屈光矫正：-16.50DS/-3.00DC×95°至0.2；左眼裸眼视力：0.6，屈光矫正：-1.00DS/-0.75DC×°至1.0。眼压：右眼22mmHg（1mmHg=0.kPa），左眼20mmHg。右眼角膜厚度（CT）：μm，前房深度（ACD）：3.41mm，眼轴：29.6mm，角膜横径（WTW）：11.66mm，角膜曲率（K）：K1：39.94屈光度（D），K2：41.51D，角膜内皮细胞计数：.5/mm。
初步诊断：双眼屈光不正，右眼弱视。予完善术前准备后于1个月后在该院行“右眼TICL植入术”，术中植入瑞士达V4型TICL一枚，植入人工晶体屈光度：-22.5DS/+2.5DC×16°，晶体全长：12.5mm。术后第2天右眼裸眼视力：0.04，眼压：17mmHg，拱高：2/3CT。术后1周右眼裸眼视力：0.15，眼压：16mmHg，拱高：1CT。
2.诊疗经过
患者就诊于我院眼科，诉右眼术后20d出现眼胀不适，不伴眼红、眼痛、畏光、流泪等不适。
入院检查示：右眼裸眼视力：0.1，眼压：40mmHg；左眼矫正视力：1.5，眼压16mmHg。
双眼外眼检查正常，结膜无充血，右眼角膜透明，可见9点及7点方位角膜缘切口痕迹，前房浅Ⅰ°，周边前房1/3CT，虹膜纹理清，未见明显虹膜周切口（见图1），瞳孔圆，直径约3mm，直接和间接对光反射正常。位于虹膜后晶状体前的TICL未见偏位，TICL与晶状体间隙（拱高）2CT，人工晶体表面可见散在色素沉着，晶状体透明（见图2）。
眼底：视网膜呈高度近视豹纹状眼底改变，杯盘比（C/D）=0.3，视盘颞侧新月形脉络膜视网膜萎缩灶，黄斑部可见数片萎缩灶（见图3）。左眼前节及眼底检查正常（见图4）。
超声生物显微镜（UBM）检查示：右眼CT：0.45mm，ACD：1.48mm，拱高：1.41mm（见图5），睫状沟水平直径：11.76mm（见图6）。
双眼A/B超示：右眼眼轴：31.99mm，ACD：3.57mm。左眼眼轴：24.86mm，ACD：3.65mm。初步诊断：右眼继发性青光眼，右眼TICL植入术后，左眼屈光不正。
入院后右眼予抑制房水生成的药物“噻吗洛尔、酒石酸溴莫尼定”控制眼压，用药1d后右眼眼压降至15mmHg。遂行“右眼人工晶体取出术”。于6点方位行前房穿刺，前房内注入玻璃酸钠，9点方位做3mm大小透明角膜切口，于透明角膜切口处取出后房型人工晶体一枚，用乳酸林格氏液冲洗前房内玻璃酸钠。
术后第1天：右眼裸眼视力：0.02，眼压：20mmHg。右眼球结膜稍充血，角膜透明，前房深浅可，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存，晶状体透明（见图7），眼底同术前。
3.病例分析
后房型有晶状体眼人工晶体（ICL/TICL）植入术已经被证实具有可逆性好、屈光矫正效果好、预测性强、保留调节功能、视力恢复快、稳定性好等优点[1-7]，已经成为一种非常有前景的屈光手术。然而术后并发症仍然要引起重视，常见的并发症包括：继发性高眼压和青光眼、并发性白内障、色素播散综合征、角膜内皮细胞丢失、虹膜萎缩、晶状体脱位、视网膜脱离等[8-12]。
其中继发性高眼压和青光眼发生的原因包括：瞳孔阻滞和虹膜色素播散[7]。为了避免继发性高眼压和青光眼的发生，常于术前行1~2个ND：YAG激光虹膜周边切除术（相隔约90°）[1]。
其次，在ICL/TICL的大小选择上，一般遵循以下原则，当ACD3.5mm时，晶体长度为WTW增加1.00mm。当2.8mm≤ACD≤3.5mm时，晶体长度为WTW增加0.50mm[13]。理想的尺寸所提供的拱高（ICL/TICL后表面到晶状体前表面的中央距离）为0.25~0.75mm（1/2CT~3/2CT）。当ICL/TICL长度过长（拱高1mm），将导致人工晶体拱起过高，与虹膜后表面接触，房水前流受阻，造成瞳孔阻滞，虹膜被推向前，使前房变浅，房角变窄，甚至关闭，眼压升高，形成闭角型青光眼。与此同时，人工晶体拱起过高，与虹膜后表面的接触面积增大，摩擦力增大，造成虹膜色素播散，可以引起色素播散性青光眼。当ICL/TICL长度过短（拱高0.mm），可能因机械性接触导致晶状体前囊膜混浊，还有可能因ICL/TICL在睫状沟内固定不佳导致ICL/TICL发生偏心、旋转、移位。
再次，术中选择分子量小的弥散性黏弹剂，术毕彻底用平衡盐溶液清洗前房。对于术后激素眼药水引起的继发性高眼压和青光眼，一般来讲，前房不会变浅，停用激素眼药水后眼压会恢复正常。
分析本例患者青光眼发生的原因有以下几点：（此处内容略，具体请见全文）
4.小结
综上所述，ICL/TICL植入术具有可逆性好，可预测性佳，稳定性好等优点，是一种非常有效的矫正中高度近视手术方式。但是在病例筛选时要严格按照适应证进行选择，以免造成患者不必要的并发症。另外术前准备和治疗一定要按照标准技术规范执行，以防止和减少术后并发症的发生，对于术后并发症要及时谨慎地处理。
（《眼科学大查房》原创作品，未经书面授权，其他健康急性咽炎和慢性咽炎如何区别中国脑出血诊治指南2014
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