我国青光眼事业70年之变迁与发展

本文原载于《中华眼科杂志》年第1期

青光眼是一种古老的眼病，我国医者自古即对其有一定的认识。例如秦汉时期的《神农本草经》即有"青盲"的记载；元明时代的《眼科龙木论》及《六科证治准绳》，从七窍门上将青光眼自"青盲"中区别出来，称之为"绿风内障"。

19世纪前后，随着西方医学传入中国，我国逐步有了眼科学及青光眼专科的萌芽，并在新中国成立后70余年的岁月里茁壮成长，和其他学科一样有了翻天覆地的变化。作为青光眼医师，回顾70年来我国青光眼在临床和科教研方面走过的历程，感到由衷欣喜和骄傲。我国青光眼事业在几代人的不懈努力下，大致历经了3个阶段，取得了举世瞩目的发展。

一、青光眼临床实践奠基阶段（-年）

新中国成立前，我国青光眼学者虽然接受了西方医学中的青光眼理论，但青光眼研究进展缓慢，临床诊治中存在一定的盲目性。新中国成立后，随着国力增强，科学技术工作受到重视，青光眼专业也开始有计划、有组织地发展起来。年10月《中华眼科杂志》创刊，为我国眼科学术交流搭建了一个崭新的平台，极大地促进了我国眼科事业的发展。年《中华眼科杂志》先后以两期专刊的形式，向全国各地眼科医师介绍了青光眼临床诊疗的先进经验。

据统计，自年开始到年，《中华眼科杂志》共发表有关青光眼论文篇，较新中国成立前30年的论文总数约多10倍[1]。尽管此时期发表的文章内容多属于统计分析、眼压测量及手术疗效观察，但国内学者已经开始对青光眼的临床实践进行系统归纳和总结。此时期发表文章的结果表明，临床应用碳酸酐酶抑制剂及高渗剂，可明显提高和改善部分急性青光眼的疗效和预后。

随着人民群众生活水平及卫生知识水平的不断提高，青光眼的致盲危害与青光眼专业人才严重不足的矛盾进一步凸显。年前后，全国部分医学院校及医疗单位，如中山医学院、北京医学院、医院、上海第一医学院、医院、河南省眼科研究所等单位，先后成立了青光眼专业小组，设置专科病床，培养了一批年轻有为的青光眼专业技术骨干，在全国范围初步形成了青光眼专业人才培训体系。此外，年在河南省郑州市召开的全国眼科学术会议上制定了有关青光眼诊断的各项参数和标准值，对青光眼的早期诊断及预后评估具有重要的参考价值。年上海第一医学院在《中华眼科杂志》上发表了有关急性充血性青光眼的分期与转归的论文，将急性闭角型青光眼的临床进展过程归纳成流程表，对广大眼科医师理清临床思路发挥了重要作用，影响延续至今。

遗憾的是，由于十年动乱，青光眼专业也像其他眼科专业一样受到干扰。值得指出的是，年恢复高考以及随后的研究生教育，为我国继续培养了一批青光眼专业的医师，他们成为日后青光眼诊疗队伍中最主要的生力军。

二、青光眼专业快速发展阶段（-年）

（一）青光眼的学科建设

年底在广州成立了全国青光眼研究协作组（后成为中华医学会眼科学分会青光眼学组），中山医学院及北京医学院分别成为正副组长单位。自此以后，在青光眼学组的统一领导下，我国的青光眼临床诊疗及基础研究逐步走向规范化、系统化，并取得了飞速发展，将我国青光眼的发展历史翻开新的一页。

青光眼学组自成立后至年，先后在九江、哈尔滨、西安、重庆、杭州及贵阳等地组织了4次全国青光眼学术会议、6次全国青光眼工作经验交流会和2次全国青光眼学习班，出版了《青光眼临床的发展》及《青光眼专题讲座》等专著，在普及青光眼现代理论知识，提高青光眼诊疗水平和推动青光眼相关研究等方面，均发挥了重要的促进作用。

（二）青光眼的防治理念

随着青光眼临床诊疗水平的不断提高，青光眼学者深刻认识到这个疾病作为我国最主要的不可逆性致盲眼病，尚缺乏有效的治疗方法，而早期诊断并及时干预，是避免青光眼致盲的最好办法；青光眼普查是发现早期患者的有效方法之一。青光眼学组积极倡导并推进落实此项工作，制定了"青光眼普查提纲"，改变了以往青光眼普查无组织和不规范的混乱局面，也使相关研究结果更加准确客观。

（三）青光眼的诊断技术

青光眼学组统一了全国的青光眼检查方法和诊断标准，例如确定了前房角结构结合病因的青光眼分类意见，统一了房角镜检查的记录方法，在全国推广应用压平眼压计、自动视野计和眼底照相机等。这些措施是我国青光眼临床工作的飞跃，其不仅克服了以往临床检查的盲目性，而且大大提高了青光眼的诊断水平，鼓舞了广大青光眼工作者研究青光眼的信心。

（四）青光眼的治疗措施

在该阶段中，青光眼的药物、激光和手术治疗均取得了显著成绩。拟胆碱药物和β受体阻滞剂的普遍应用，小梁切除手术在临床的推广，均及时为众多青光眼患者解除了病痛。其中，小梁切除手术经过了许多改良，至今仍然是抗青光眼的主流手术之一。20世纪80年代初，首台钇铝石榴石激光机落户湖医院眼科，从此激光虹膜打孔术开始在国内开展并推广。

三、青光眼专业的现代化阶段（年至今）

（一）阐明我国原发性闭角型青光眼房角关闭的机制

我国学者阐明原发性闭角型青光眼房角关闭的机制，指出房角关闭与多因素有关，并建立新的防治体系，降低了青光眼的致盲率，相关研究成果纳入国际眼科理事会青光眼指南、世界青光眼学会共识、东南亚青光眼兴趣小组青光眼指南，写入我国5部眼科学教材及13部国内外专著。新的防治体系纳入国家卫生部十年百项计划、国家科技攻关项目和北京市科技计划项目，在全国进行推广。历经19年，我国的闭角型青光眼致盲率从20世纪90年代的50%降到了25%，达到同属高发地区的发达国家（新加坡）水平。我国学者组织亚洲学者发起的闭角型青光眼分子遗传学研究，被美国哈佛大学Howe研究室主任JaneyWiggs评价为"里程碑式的研究"，是"理解该致盲疾病分子机制的关键一步"。

（二）中国人青光眼特点的流行病学调查和多中心研究

荔湾眼病研究[2]、邯郸眼病研究[3]及北京眼病研究[4]等针对中国人青光眼分类及特点进行的普查，直接获取中国人群青光眼数据，其研究结果也更适合我国国情。基于这些研究结果，我国青光眼学者提出在中国这样人口密度大而闭角型青光眼高发的发展中国家进行青光眼筛查，具有较好的成本效益比，为中国乃至其他欠发达地区开展青光眼筛查和人群防治提供了重要依据。

其中邯郸眼病研究直接在医院进行试点，并与4医院多中心协作，对国际治医院眼科的实践进行了系统观察。根据原发性闭角型青光眼的房角分型、房角关闭情况、患者的经济状况及依从性，分别针对急、慢性闭角型青光眼采取激光周边虹膜切除术、激光周边虹膜成形术及其联合手术等不同治疗方案，并对激光手术后患者进行了生活质量评估及术后效果评价[5]。

北京眼病研究采用问卷、验光、眼底照相、视野检查以及血液生物化学指标检测等方法，对北京市城区中4个社区、农村3个自然村的40岁以上人群进行眼病流行病学研究，包括患病率、发病率、危险因素与系统性疾病相关关系等，是针对我国北方青光眼发病率及分型的研究。而另一个与青光眼密切相关的子研究为我国城市人口视野丢失5年随访结果，发现视野丢失率与年龄、眼压以及血糖浓度呈正相关。

（三）人工智能青光眼筛查之中国学者贡献

青光眼防治的关键为早发现、早诊断、早治疗。但是，由于青光眼隐匿性强，发病机制较为复杂，且我国眼科医师不足及医疗资源分布不均等，我国青光眼早期诊断面临挑战，人工智能辅助的青光眼筛查是青光眼早期筛查的可行方案之一。首都医科医院北京同仁眼科中心研究团队的人工智能辅助诊断青光眼研究，通过对大量学科知识、临床数据以及专家临床经验的深度总结和学习，建立了专业的诊断模型，实现了对具有重要临床意义数据的智能化精确分割和快速计算，从而实现了早期青光眼的高精度智能判别，准确率超过95%[6]。该系统已与全国30医院联合进行验证，并在多个省市基层医疗卫生机构落地试点，目前已筛查超过6.5万人。

中山医科大学中山眼科中心研究团队开发用于相干光层析成像术（opticalcoherencetomography，OCT）视网膜分层的深度学习算法（Stripnet），针对视神经盘周环扫图像进行自动分层，达到与手工分层相近的准确率和精度；以房角镜和超声活体显微镜检查为基准，证明利用扫频光源OCT扫描获取的前房容积等三维参数，可用于房角宽窄和房角构型分类，且效能与传统二维参数如房角开放距离等相近。该团队研发的可用于半自动测量视盘OCT横断面扫描图的软件ZhongshanONHCalculator，可自动测量包括最小盘沿宽度、视杯深度、筛板上界深度等参数[7,8,9]。

（四）全国多中心青光眼研究百家联盟

为了建立中国人青光眼数据库，提高我国青光眼学科自主科研能力，实现真正与国际接轨，同时促进新的诊疗项目推广，由北京同仁眼科中心发起的全国多中心青光眼研究联盟致力于搭建高水平科研平台，建立生物标本库，开展青光眼遗传研究；同时建立临床研究平台和临床数据库，实现数据共享。此外，通过平台内培训，以期促进青光眼诊疗规范化，强化青光眼人才培养和交流。

（五）理论创新

1．神经系统与青光眼致病因素可能存在联系

青光眼的致病机制复杂，越来越多的证据表明其致病因素可能与中枢神经系统有关。我国学者利用3.0T核磁共振3D-MP-Rage序列及基于三维像素的形态测量学分析，首次发现在青光眼晚期除了出现视觉相关脑区皮质变薄外，听觉等脑区皮质增厚，为盲人会出现视觉以外感觉，如听觉触觉等增强这一现象提供了脑区变化证据，代偿脑区的发现可能为青光眼的神经保护治疗提供新的思路。

北京眼压与颅压相关疾病（iCOP）研究组[10]发现低颅压所致跨筛板压力梯度增大是导致青光眼视神经损伤的原因之一。研究者通过灵长类动物实验，验证了跨筛板压力梯度增大是开角型青光眼的直接致病原因[11]，由此建立了开角型青光眼发病机制的跨筛板压力梯度新学说。该研究被世界青光眼学会主席等著名眼科专家和同行评价为"改变临床实践的具有里程碑意义和开创性的工作"。

同时，该研究组创建基于B超和核磁共振的无创颅压测量技术，确定跨筛板压力梯度正常值范围，为新理论的临床应用提供技术支持[12,13,14]。发现低颅压危险因素，建立了以平衡跨筛板压力梯度为目标的新的诊治方案。新方案写入中国相关专家共识在全国推广，革新了临床实践。

此外，在跨筛板压力梯度研究基础上，该研究组还发现原发性开角型青光眼视野缺损不进展眼局限性筛板缺损发生率高，筛板缺损直径足够大可延缓或终止青光眼视神经损伤进展，是原发性开角型青光眼视野缺损的保护因素[15]。

2．青光眼基因突变相关研究

中山眼科中心研究团队在家族性青光眼基因研究的基础上[16]，发现原发性开角型青光眼小梁网细胞可能存在线粒体功能缺失，导致这些小梁网细胞Ca2+超载，出现功能紊乱而导致眼压增高；同时发现人类小梁网细胞线粒体功能的缺失与Myocilin基因PrLeu突变相关，为将来存在Myocilin基因PrLeu突变的原发性开角型青光眼患者提供了以线粒体功能保护为目标的潜在临床治疗方法。该研究揭示了线粒体在青光眼眼压增高中的作用，为将来研发新的降眼压药物治疗青光眼提供潜在的可能性。

哈尔滨医院青光眼团队针对视神经蛋白基因突变致正常眼压性青光眼进行了多年研究，首次发现该基因突变能够导致视网膜细胞RNA紊乱，其中miRNA-9通过环磷腺苷效应元件结合蛋白-抑制元素1沉默转录因子通路影响脑源性神经营养因子表达，导致视网膜神经节细胞凋亡。该研究结果为寻找青光眼新的治疗靶点打下基础[17]。

3．发现青光眼视神经损伤Trk通路机制

中山眼科中心研究团队发现脑源性神经营养因子受体Trkβ的激动剂能够持久保持Trkβ活化，对神经元起到保护作用；然而，TrkCT2受体能够导致胶质细胞中肿瘤坏死因子α产生，导致视网膜神经节细胞凋亡。除此之外，还有三维视网膜类器官研究[18]，这些工作为未来确立视神经保护策略奠定了基础。

4．发现新的遗传学基因位点

全国多中心青光眼研究百家联盟已采集万例以上青光眼患者的信息，完成了全球首次原发性闭角型青光眼的全基因组关联分析研究，发现PLEKHA7基因的rsll位点、COLllAl基因的rs位点及位于8q染色体上的PCMTDl基因和STl8基因之间的rsl共3个关键基因位点，为在闭角型青光眼防治方面找到生物标志物奠定了基础。

5．首次发现前列腺素衍生物可以导致Schlemm管扩张

医院青光眼研究团队使用傅里叶域OCT对健康人以及青光眼患者Schlemm管进行活体观察，首次发现前列腺素衍生物可导致健康人Schlemm管扩张，为前列腺素衍生物类药物降眼压机制研究提供了新的形态学依据[19,20]。这是人类第1次活体观察到前列腺素衍生物导致Schlemm管扩张，可能为前列腺素衍生物在既往葡萄膜巩膜通路降眼压机制外找到了新的降眼压机制，并为其机制研究提供了新的评价手段。

6．发现吡非尼酮可用于青光眼滤过手术后滤过泡抗瘢痕治疗

抗青光眼手术后滤过泡瘢痕化是手术后高眼压的主要原因，目前使用丝裂霉素常出现薄壁滤过泡、前房毒性反应等并发症。中山眼科中心研究团队通过研究兔眼局部应用0.5%吡非尼酮滴眼液的药代动力学、非毒性浓度吡非尼酮对人类Tenon囊成纤维细胞的增殖分化和移行以及胶原收缩等作用，认为吡非尼酮下调了转化生长因子β信号转导通路，抑制了成纤维细胞的增殖分化、移行以及胶原收缩。该研究将青光眼滤过手术抗瘢痕化药物从术中临时一次性使用改变为术后按需使用。

（六）现代化治疗与创新

除小梁切除手术经过许多改良仍在临床广泛使用外，国内相继开展了多种现代化抗青光眼手术。

1．微导管辅助基于房水循环生理通路的抗青光眼手术

（1）房水流出通路重建术：采用黏弹剂和非可吸收缝线，短期及持续扩张Schlemm管，减小小梁网、Schlemm管和积液管的房水流出阻力，从而达到降低眼压的效果。该手术不需要深层巩膜切除和制作狄氏膜窗，减少了手术操作步骤及可能并发症，且无需建立外引流通道，杜绝了滤过泡相关并发症。在手术中利用自主设计的发光套管针，可跨越以往手术破坏区进行手术，用于常规手术失败的青光眼患者，成功率与初次手术相当，为多次手术失败的青光眼患者提供了新的治疗机会，扩大了手术适用范围。

（2）微导管辅助小梁切开术：将发光微导管穿入Schlemm管，一次性°切开小梁网的°小梁切开术，可精确定位Schlemm管，切开范围大，将先天性青光眼的手术成功率由传统手术的51.6%提升到81.0%。对于具有手术史或Schlemm管区瘢痕化患者，在发光微导管的辅助下，次全小梁切开术避开瘢痕区域，准确、有效切开瘢痕区外的小梁网组织，可有效降低眼压，解决了多次传统手术失败的难治、高危先天性青光眼的治疗难题。

2．内窥镜下睫状体光凝手术（endoscopiccyclophotocoagulation，ECP）

由中山眼科中心等率先开展的ECP作为治疗青光眼的新型微创技术，尤其适用于难治性青光眼。该手术不仅结膜损伤小，反应轻微，而且不引起激光靶组织增生和炎性反应，与传统的睫状体破坏性手术相比，其可控性好、疗效高、并发症少，具有更为广泛的适应证范围，可有效降低眼压，最大限度保存和保护患者的视功能。

3．小梁消融术

小梁消融术是一种新的抗青光眼手术方法，其原理是切开房水外流阻力最大的小梁组织，直接暴露小梁组织外面的Schlemm管，使房水直接流入Schlemm管，降低房水外流阻力，达到降低眼压的目的。其特点为无球结膜或巩膜操作；无需滤过泡管理，且与常规的青光眼滤过手术不冲突；无异物植入。欧美国家已将该手术作为治疗开角型青光眼的优选治疗手术。

4．其他抗青光眼手术

新型青光眼引流装置植入术，包括引流阀植入术、引流钉植入术等，联合使用抗血管内皮生长因子药物和抗代谢药物、可调整缝线技术等，极大提高了抗青光眼手术，尤其抗难治性青光眼手术的成功率。

二氧化碳激光辅助深层巩膜切除术是一种新型治疗开角型青光眼的微创手术，其借助CO2激光系统手术平台，精确消融Schlemm管外壁和深层巩膜组织，促进房水葡萄膜、巩膜引流和巩膜外引流，从而获得降低眼压的效果。该手术不穿透前房，滤过泡及眼内相关并发症较少。

值得提出的是，早在年，超声乳化白内障吸除术就已用于治疗闭角型青光眼[21]。现在白内障摘除人工晶状体植入术及其联合多种抗青光眼手术（含房角分离手术）越来越多应用于临床青光眼治疗，但透明晶状体摘除术仍存在较大争议。

（七）指南和专家共识的制定与执行

青光眼临床诊断和治疗的标准化和规范化对保证医疗质量、获得高质量临床研究成果至关重要。此阶段我国青光眼相关学术机构学者经过反复讨论，共发布近20个关于青光眼的指南和专家共识，内容覆盖各种类型青光眼的临床诊断、青光眼的药物和手术治疗。同时，根据国内外研究新进展，已形成的专家共识不断得到修订和完善。此外，为推动临床诊疗用语标准化，还制定了《我国青光眼临床诊断和治疗描述性术语专家建议》。

除制定相关指南和专家共识，青光眼学组还对青光眼专科医师对相关指南和专家共识的遵循情况进行了调查[22]，结果显示指南和专家共识的知晓度及依从率有待提高，并提出采用面授指导联合网络培训的方式，可有效提高指南和专家共识的知晓度和依从率。采用培训、建立青光眼专家与非青光眼专家的团队协作等方式，将有助于推动指南和专家共识在临床工作中实施。

在几代人的不懈努力下，我国青光眼事业硕果累累。复旦医院眼科、中山眼科中心及北京同仁眼科中心的青光眼团队共获得国家科学技术进步奖二等奖4项。年中国青光眼医师名列世界眼科医师强，年在国际眼科学术会议上开始举办中国青光眼专场。据不完全统计，目前我国青光眼专业在科学引文索引（SCI）数据库期刊发表论文数量约为篇，近10年我国青光眼相关论文的国际发文量在全球位居第二，也陆续有中国作者的专著在国外出版。

四、结语

回顾70年来我国青光眼领域所取得的成绩，感到奋斗的喜悦，也怀念眼科前辈和领路人。同时，我们也应清楚地认识到了我国与国外青光眼工作的差距，其中最重要的不足就是我国临床所用的检查设备和治疗药物及技术，大多来自国外，这需要我们深思和加倍努力。曾经离我们遥远的年已在眼前，在庆祝《中华眼科杂志》创刊70周年之际，回顾历史是为了让我们充满信心，审时度势，认真思考未来10年中国青光眼人面临的挑战。让我们牢记选择青光眼作为终身事业时的初心，一起团结努力工作，在青光眼发展史上不断留下中国学者里程碑式的贡献。

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

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