头条能否对青光眼患者行白内障手术

美国加州大学眼科学系JamesDBrandt教授探讨了，对合并白内障开角型青光眼患者行单纯经透明角膜切口超声乳化白内障吸除术（phaco术）与phaco-plus术（phaco术加新型微创操作）的治疗效果。

降低眼内压（IOP）仍然为青光眼的主要治疗目标。大多数高眼压或青光眼患者会发生白内障，因此对青光眼患者进行白内障手术的时机为眼科医师面临的挑战之一。就青光眼的治疗而言，今天进行的干预可能影响后续治疗选择，对青光眼患者发生白内障的处理尤为如此。对于青光眼患者，除非有绝对适应证，通常需避免行白内障手术，行白内障囊外摘除术（ECCE）可能具有挑战性，该操作可损伤结膜，使之前的抗青光眼手术效果消失，导致IOP控制欠佳。若患者在行白内障手术前已行小梁切除术，行ECCE术通常可破坏滤泡。行phaco术可使IOP降低数mmHg，随后行滤过手术成功率较高。对于已行滤过手术的患眼，行phaco术可降低行小梁切除术的作用。这导致青光眼患者行白内障手术的时机发生显著改变。

JamesDBrandt教授回顾了对合并白内障开角型青光眼患者行单纯phaco术与phaco-plus术的效果。

Phaco术降低眼内压的效果

20世纪90年代发表的一些回顾性病例研究显示，对于大多数青光眼患者，行phaco术能够降低其IOP，且降低的程度与术前IOP成比例。随后10年的较大型、较长期研究进一步证实了上述结果。最近，Samuelson等一项研究显示，对于青光眼患者，与行单纯phaco术相比，一种新的外科操作能够更显著地降低IOP。在这项研究中，对青光眼患者，采取更严格的方法测量其IOP，并对其采取“开放标签”治疗，即主治医师在必要时可局部使用药物治疗IOP，这使得分析单纯phaco术与药物治疗的效果具有挑战性。

高眼压治疗研究（OHTS）

OHTS研究系列的研究数量不多（63项），仅对行phaco术后未服用降眼内压药物的患者进行了观察，提供了白内障手术后IOP相关数据。在这些OHTS研究中，采取更严格的方法测量患者的IOP。Mansberger等一项特征性高眼压队列研究显示，phaco术能够使IOP降低4.0mmHg，较术前IOP降低16.5%，在不使用降眼内压药物的情况下，该效应可持续至少1年。但随后2年，该效应逐渐减小（图）。在该研究中，行单纯phaco术降低IOP的幅度显著大于先前研究。如既往研究所示，术前IOP最高患者的术后IOP降低幅度最大。因此，可以推测，对青光眼患者行单纯phaco术能够使其IOP降低约4mmHg？其实不然。事实是OHTS研究中的受试者不患有青光眼，而是存在高眼压，OHTS研究系列仅对未服用药物患者进行了观察。大部分即将进行白内障手术的青光眼患者已经服用1种或更多种药物。临床医师从行phaco术降低已服用药物患者IOP相关文献中不能获得指导，但phaco术降低IOP的幅度可能小于OHTS研究系列中观察到的结果。事实上，在OHTS研究系列中，研究者并未将患者行白内障手术后的药物治疗方案标准化。研究者让患者在行白内障手术后不服用药物，仅让在手术数月后超过预设目标IOP（较基线下降20%）的患者服用药物。令人印象深刻的是，患者在达到目标IOP后未服用药物治疗，但大部分患者在进行手术1年或2年后服用至少1种药物治疗。

行小梁切除术或植入引流器青光眼患者的管理

对于曾行滤过手术的青光眼患者，若其发生明显影响视力的白内障，通常需要对其进行处理。若患者IOP正常，处理白内障对其IOP控制会产生影响吗？Casson等回顾性对青光眼行滤过手术后发生白内障患者行ECCE术或phaco术的效果进行了比较，结果发现，phaco术后IOP长期控制效果优于ECCE术。一些研究者还发现，在行小梁切除术后，尽管初始IOP较低，但随后逐渐增加。关于植入引流器青光眼患者行phaco术后IOP控制情况数据较少。

滤过手术失败的原因为手术区瘢痕形成，炎症可加速这一过程。对于青光眼患者行滤过手术后发生的白内障，现在可以安全地将其消除，但必须认识到，需要对这些患眼进行更密切的监测，需要长期应用抗炎药物，有时早期给予抗代谢药物能够预防瘢痕形成。对形成的滤泡及其周围结膜的外观进行监测，并给予积极干预，能够维持滤泡功能。若手术1周后逐渐减少局部用类固醇用量，手术1个月后也不进行复查，则滤泡功能不能得到维持。

青光眼的治疗

青光眼的治疗如同一场国际围棋游戏，通常需要事先考虑数步，今天进行的干预可能影响后续的治疗选择。phaco术及phaco-plus术正改变着青光眼现有治疗方案。通常需要平衡进行白内障摘除术的获益和风险，或先进行滤过手术，后进行白内障手术。phaco术及phaco-plus术改变了上述情况，上述操作对结膜无影响，并发症罕见或很少导致严重后果。对于轻度青光眼合并严重影响视力的白内障患者，需要平衡进行单纯phaco术或phaco-plus术的风险和获益，应了解IOP控制水平，IOP控制水平可能影响随后进行的手术的成功率。

建议

合并白内障青光眼患者的管理发生了改变，未发生改变的是，对于上述患者，需要详细评估其青光眼情况和视力需求。合并白内障青光眼患者的决策制定清单见表。一般来说，需要早期告知患者其已发生白内障的事实，白内障可能影响对青光眼的管理。单纯phaco术通常有助于青光眼的治疗，但不应忽略无症状白内障、只对青光眼进行治疗。如果为轻度青光眼且控制良好，待白内障无症状时再进行手术。另一方面，对于存在白内障和IOP控制不佳的青光眼患者，可考虑进行单纯phaco术，这有助于青光眼的治疗，采取上述措施，可延迟或避免进行小梁切除术。若IOP仍控制不佳，进行phaco术或phaco-plus术不会降低行滤过手术的成功率。

（《眼科学大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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