砥柱圆桌会黎晓新等八位大咖深度解读微

近期《国际眼科时讯》举办了一场精彩的砥柱圆桌会，特邀黎晓新教授、马志中教授、张明教授、陈有信教授、赵培泉教授、董方田教授、吕林教授及卢海教授共八位国内眼底病权威专家探讨了当前眼底病领域热点——微创玻璃体手术的应用和发展。八位大咖就“微创玻璃体手术的发展趋势”、“微创玻璃体手术并发症的特殊性”、“如何预防微创玻璃体手术的并发症”、“玻璃体手术中眼压的设置”和“MIVS27+适应证”等话题进行了全面讨论。

如何预防微创玻璃体手术的并发症

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张明教授讲到，微创玻璃体手术操作中需注意确认套管针是否进入了玻璃体腔内，尤其对于脉络膜脱离或视网膜脱离的病例。这项操作可能需要一定的学习曲线，因为这是避免后续并发症的首要关键步骤。另外，微创手术中还需注意对眼内压的控制，避免过度高眼压造成视神经的损害。微创玻璃体手术是一项创新，同时对术者也是一种挑战。如何调控好切速和负压让手术更安全需要医师不断去探索。

　　卢海教授结合自己的临床经验谈到，微创玻璃体手术为儿童玻璃体视网膜疾病的手术治疗带了很大的益处。过去在使用20G做儿童玻璃体手术时操作非常不便且手术创伤很大，而现在使用微创玻璃体手术术后第1天，由于手术创伤大大减小患儿眼表情况很稳定，也不哭不闹。并且更重要的是，微创玻璃体手术改变了医师对儿童玻璃体视网膜疾病治的理解和手术思维。儿童玻璃体手术并不等同于微缩版成人玻璃体手术，不能套用成人玻璃体手术的思维。儿童玻璃体手术在拔针的时候较成人更容易漏水，有时25+都可能出现漏水的问题。一般而言，成人使用25+很少需要缝线，但儿童往往还需要缝线。

　　黎晓新教授补充说，儿童玻璃体手术提倡微创主要是针对角膜缘切口。角膜缘切口如果太大则切口不易封闭且容易虹膜前粘，另外还会影响经角膜缘入路的玻璃体手术的操作。微创对于经角膜缘入路的玻璃体手术更有优势。

玻璃体手术中眼压的设置

关于玻璃体手术术中眼压的设置，专家们的经验各不相同。张明教授谈到自己的临床经验为，正常情况下玻璃体手术中眼压控制在25-30mmHg左右；如果术中有细小血管出血时，则将眼压调整至60mmHg，短时间压迫。视网膜灌注压大约为70mmHg，所以一般眼压不宜超过60mmHg，除非大出血急需尽快达到更高眼压，压迫出血处行电凝等操作时，可短时间升高眼压，尽快将操作完成。总的原则为，眼压调整一般不会超过60mmHg，且高眼压时间不宜过长。陈有信教授说到，保持眼压稳定是最理想的目标，现在也有更好的设备和技术能够更好地维持术中眼压稳定。但事无绝对，有些情况下需要调高眼压。

　　赵培泉教授认为一般玻璃体手术术中眼压控制在20-30mmHg是比较安全的。马志中教授在微创玻璃体手术中一般将眼压控制在35mmHg左右，使用20G时一般是25mmHg。这全部因为在微创玻璃体手术如果眼压设置太低，灌注可能不足。现在Constellation已经解决了这个问题，使眼压在手术全程保持稳定，避免高、低眼压，并且减少传统重力/加压灌注的问题。黎教授就自己的经验谈到，使用MIVS系统，一般可将眼压调整控制在22mmHg，且并不会出现灌注不足的问题。在眼底出血时需要调高眼压，而在灌注重水时则需要调低眼压。董方田教授认为，眼压如果设置太低，在负压大、切割速度快时，有时会出现脉络膜脱离。术中眼压的设置一般在35mmHg左右，根据适应证不同可做调整。如患者手术只需要半小时，可以适当调高眼压；若手术需要2小时则眼压需控制稳定在30mmHg左右或以下。因为长时间高眼压下手术操作，可能会造成视神经的损害。

　　黎教授总结说，眼压的设置跟医师所使用仪器相关。有些仪器可能需要眼压设定在35mmHg才能不妨碍手术的操作，但使用爱尔康MIVS系统即使眼压设置较低也不会影响手术操作。

MIVS27+适应证

卢海教授谈到自己在刚使用27+手术时更 　　赵培泉教授认为，国外使用27+系统更为普遍的原因可能跟其不同的疾病谱相关。在发达国家，黄斑疾病为主要的视网膜疾病，而黄斑疾病如黄斑前膜和黄斑裂孔为27+最主要的适应证。另外，就糖尿病视网膜病变而言，国外现在很少有中晚期的患者，一般都为糖尿病性黄斑水肿的患者，这些都与我国主要的视网膜疾病谱不同。

　　董方田教授谈到，玻璃体微创手术有着许多的优势，但有时在使用27+手术时会出现增殖膜很硬不易剥除的情况，故而术前评估很重要。但对于复杂病例有时很难估计，常规的黄斑前膜、黄斑裂孔、玻璃体出血或后脱离等使用微创玻璃体手术一般不会出现问题，更多可能需要考虑到复杂病例术中遇到的突发情况。

　　卢海教授的观点为“小”变“大”容易——当在使用27+手术时如果术中需要转换为25+，可以操作；但一开始行20G手术，则是无法转换为微创手术的。

　　黎教授讲到，所有的玻璃体手术都希望能够用到27+达到更微创的手术，但现在临床上由于器械的硬度等问题尚达不到这一点。为更好地普及微创手术，需要改进配套手术设备如镊子和激光。激光可以改进为多点激光，进一步节省手术时间。

　　卢海教授认为行27+手术时可以通过提高激光能量并使激光头远离治疗点，以增大激光斑进行激光治疗。另外，虽然27+手术受到一些适应证的限制，但随着国内眼底病诊疗的发展及诊疗理念的变化，眼底疾病谱也在发生改变，未来27+的应用前景是越来越广的。但当前关于微创玻璃体手术的发展还需要从工程技术学上进一步改进。例如对于高度近视患者，微创手术系统的配套设备由于受到材料的限制，尚达不到手术需要的长度。故而，对于微创玻璃体手术的开展和普及是一个很大的挑战。

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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