JIC丨冠脉痉挛新进展综述
AnthonyMatta,etal.CoronaryArterySpasm:NewInsights.JournalofinternationalCardiology
背景
冠脉痉挛（coronaryarteryspasm,CAS）是一种可逆性的血管收缩，由血管平滑肌自主猛然收缩或者血管壁高渗性导致管腔狭窄，影响心肌血流。冠脉痉挛最近被放在MINOCA（myocardialinfarctionwithnon-obstructivecoronaryartery）这一系列中。随着时间流逝，一些特征被赋予了这种复杂的缺血性问题，“心绞痛的变种或者变异性心绞痛”，“变种的变种”，“冠脉痉挛性胸绞痛”，“假阳性STEMI”，和“被遗忘的冠脉疾病”。CAS由Prinzmeta首次提出，它不同于氧耗增加而造成的由Heberden提出来的经典胸痛，由于情绪激动或者体力增加而诱发，并且通过运动停止和硝酸类物质可以得到缓解。于是，他们提出来一种可能的学说：血管痉挛导致局部心肌缺血，这可以解释明显的ST段短暂提高或者压低。
最近，冠脉痉挛的假说得到了证实，尤其是在激发试验或者冠脉造影清晰的展示血管痉挛型胸痛的冠脉痉挛。由此，CAS成为了这种缺血性心脏病病理生理的一个重要部分。这篇文章是一个CAS的认识更新，重点放在了不太为人所熟悉的亚临床疾病比如“Kounis综合征”和最新的一些检查手段比如CMRI，IVUS，OCT。
流行病学CAS的患病率在不同种族和国家间有很大差异，但是它是无梗阻性缺血性心脏病的主要病因。据估计，在50%的胸痛病人中和57%的急性冠脉综合征病人中有CAS的存在。实际上，CAS更多见于男性，年龄主要分布在40-70岁，而且多见于日本人，台湾人，和白种人。广泛的钙通道阻滞剂，贝塔受体阻滞剂，ARB，ACEI，他汀药物，控烟运动，内科医生减少了冠脉激发试验的检查等因素，已经减少了CAS的患病率，尤其是在日本。
临床特征临床表现和EKGCAS发作的时间长短是很重要的，造成其不同的临床表现，从无症状的事件到不同的ACS（急性冠脉综合征）：不稳定胸痛，Non-STEMI,STEMI，还有猝死。然而，无症状的缺血发生率是胸绞痛或者胸痛的两倍，是CAS最主要的特征。因此，延长的CAS会造成粥样硬化的扩展和血小板激活性血栓形成。不同于血管迷走神经性症状比如恶心，呕吐，冷汗等，CAS有昼夜节律变异的特点，常常发生在休息，半夜和凌晨五点，尤其是有轻微体力活动时。这可能是由于自主神经系统参与了CAS病理生理机制。另外，短暂的ST段升高发生率低于ST段压低。ST段压低通常伴随着小冠脉的痉挛，主要动脉的非弥漫性，不严重的痉挛，一个已经阻塞的有侧枝供应的冠脉痉挛。这些情况都会造成提示CAS的心电改变。此外，不同类型的室性和室上性心律失常也可以被观察到。Kounis综合征Kounis综合征是一种人们不太熟悉的CAS，表现为超敏反应和ACS同时发生，也没叫做过敏性胸痛或者过敏性心肌梗死。CAS是不同类型的Kounis综合征的核心特征，尤其是I型和II型（可以通过冠脉造影来鉴别）。I型是正常冠脉的痉挛，II型是有粥样硬化的冠脉痉挛从而造成版块破裂。Kounis的原理是不同的炎症因子比如组胺（histomine），白三烯（leukotriene）从外周循环大量释放，造成了冠脉平滑肌细胞的收缩。危险因素和刺激因素危险因素CAS最主要的危险因素是年龄，吸烟，高血压，LDL-cholesterol，糖尿病，超敏C反应蛋白。此外，吸烟对于男性，年轻人，日本人有很大的影响，相比于女性，老年人和白种人而言。多种危险因素共存有加强效应，也许会导致持续的CAS引起恶性循环。然而，糖尿病对于低超敏反应蛋白的女性更加容易引起CAS，而不是高水平的超敏反应蛋白。刺激因素长期的压力，造成轻微活动，寒冷刺激，过度通气，镁缺乏，valsava动作，饮酒，可卡因使用，药物性拟交感或者副交感（phamacologicalsympathomimetricorparasympathomimetic），贝塔受体阻滞剂，抗乙酰胆碱酯酶anticholinesterase，芬特明(一种厌食药，用于减肥，phentermine)，血小板激活剂（血栓素和血清素（5HT））会导致CAS。酒精摄入之后经历情绪波动也会在数小时内造成CAS。病理生理CAS具体的病理生理机制是不清楚的，可能是多种因素作用的结果，包括自主神经系统，内皮功能失调，炎症，氧化应激，平滑肌高反应性，粥样硬化和基因等。（本文选取自主神经系统和基因两个方面来进行翻译）
自主神经系统功能失调CAS和自主神经系统失调之间的的复杂关系体现在CAS和和交感神经，副交感神经两套系统都有关系。CAS经常发生在半夜或者休息的时候（迷走神经最兴奋），而且乙酰胆碱（acetylcholine）会导致CAS，这提示副交感系统和CAS相关。同理（assuch），缺血发作后儿茶酚胺（catecholamine）增加，夜里快速动眼时相CAS发生等的时候着迷走神经兴奋性下降，肾上腺素能受体活跃度增加，这些提示交感圣经也参与到了CAS的形成中。事实上，阿尔法受体阻滞剂对于CAS的控制并没有效果。另一方面，非选择性贝塔1肾上腺素受体阻滞剂会引起CAS，比如普萘洛尔；对于选择性的比如阿替洛尔则不太会。基因针对血管紧张素转化酶，paraosonase，肾上腺素受体，炎症介质，血管内皮一氧化氮合成酶，血清素能受体等的基因多态性或者突变对于CAS的病理形成可能有作用。一些研究发现了一些易感基因比如男性中的NADH/NADPH氧化酶，白种人和更多见的亚洲人的e-NOS，ALDH活性。ALDH2的缺陷，常见于东亚人种，和CAS强烈相关，尤其是当合并抽烟酗酒等情况。此外，ALDH2和缺血性心肌病之间有联系，并且是对于硝酸类药物不敏感的指示之一。最后，在基因多态性或者突变里，我们认为环境也有影响，然后没有发现家族史的影响。诊断最可靠的诊断方法是冠脉造影过程中的激发试验（provocationtest），有一些管径下降的阈值比如50%，70%，75%和90%，或者任意的管径下降伴随着胸痛或者缺血性心电图改变。图片一显示了阳性和可你的激发试验，有LAD的亚梗阻。（a）造影显示LAD中段不显著的粥样硬化型病损（病人42岁，有心脏骤停的家族史）；（b）左侧冠脉显影提示应用麦角新碱（methergin）后LAD局部痉挛的亚梗阻；(c)冠脉造影提示硝酸类药物冠脉内注射后增加的冠脉血流；（d）冠脉造影提示LAD回流到基底血流。另外，该综述也简单的介绍了一些其他的检查比如IVUS，OCT，不过应用不多。目前，心脏磁共振已经成为了MINOCA（myocardialinfarctionwithnonobstructivecoronaryartery）的金标准，因为他的安全和无创。但是用它诊断CAS依然有争议。近期的研究提示CMRI（cardiacmagneticresonanceimaging）如果发现心肌血流减少或者心肌灌注不同步则提示CAS。CMRI的另一个好处是可以鉴别其他疾病比如takotsubo和心肌炎。
治疗舌下含服硝酸甘油依然是缓解CAS最主要的治疗方式。戒烟，控制危险因素和避免刺激因素也被推荐用于CAS复发的控制，尤其是粥样硬化的病人。最开始的治疗室长效的钙通道阻滞剂夜间服用，因为CAS发病的昼夜节律。贝尼地平相比其他CCB（calciumchannelblockers）似乎有更好地疗效。但是，非二氢吡啶类的CCB预防复发的效果更好（地尔硫卓diltiazem和维拉帕米verapamil），而不是二氢吡啶类。阻断钙离子内流进入平滑肌细胞和刺激硝酸甘油产生NO会引起血管舒张。CCB和硝酸甘油在减少CAS复发方面没有明显差异。二氢吡啶类联合非二氢吡啶类药物可以用于严重CAS病例。此外，CCB作用于可能的CAS并发症比如房室阻滞是一个独立的生存预测因子。除非是有效的，否则不建议常规应用硝酸类药物，因为药物副作用。尼可地尔，一种钾离子和硝酸类通道激活剂，可以用于CCB和硝酸类药物不耐受的病人。值得注意的是，贝塔受体阻滞剂会加重CAS！因为会带来血管收缩反应。除非是高选贝塔1受体阻滞剂如nebivolol。总体而言，研究证实他汀对于抑制CAS发作和减少复发风险有益，通过提高内皮功能。另外，镁离子和抗氧化剂比如维生素E和C也是有好处的。阿司匹林的功效比较矛盾：小剂量时通过抑制血栓素A2可以引起血管舒张，大计量时则通过阻断前列环素生产而造成血管收缩。
一些有创的治疗对于药物抵抗的CAS也是可以考虑的。CABG的可行性和成功率取决于CAS的特点，局限的，非弥漫性的粥样硬化灶是一个重要条件。另一方面，有观察到支架植入后CAS远端再次复发的情况，所以除非是严重狭窄的CAS，一般不建议做冠脉介入治疗，其功能有争议。
最后，交感神经切除或者ICD植入仅限于危及生命的情况比如心脏骤停存活者和室性心律失常发作。尽管CAS会导致严重的心律失常，ICD的指征依然不明确，需要个体化的考虑，在医师经验的基础上。至今，没有推荐ICD植入用于CAS的一级预防。二级预防中，ICD能够减少心脏骤停风险。脚感神经消融是一个有前景的治疗方法。只有散在的成功病例被报道。
预后CAS发作后的前三个月是心血管事件的高风险时段。戒烟和CCB应用是预后最主要的决定因素。CCB的使用时限并没有明确的证据。CAS相关心脏死亡率有0-10%，复发率3.9-18.6%。日本的CAS病人相比西方人有更好的预后。高龄，超敏C反应蛋白升高，多血管痉挛，严重的粥样硬化病损，EF下降是不良的预后因素。目前的预后分层是基于日本冠脉痉挛协会的标准。
本期编辑：黄琰
CardiothoracicSurgery
转载请注明：http://www.nonkd.com/wahl/10856.html
