从美国新版POAG指南看降眼压药物在真
复旦大医院孙兴怀教授
编者按年底，美国眼科学会发布了新版《原发性开角型青光眼（POAG）的PPP指南》（以下简称“新版指南”）[1]。随着循证医学证据的不断积累，人们对POAG的认识愈发深入，新版指南基于年以来的新证据对POAG的诊治策略进行了更新。本文重点介绍新版指南关于降眼压药物治疗方案的调整，并结合我国实际治疗现状进行分析，希冀临床眼科医生能了解POAG领域的最新策略并将之付诸实践，使患者真正受益。
一高眼压——POAG首位危险因素美国新版指南将高眼压列为POAG的首位危险因素，再次强调了眼压在POAG视神经病变发生发展过程中的重要作用[1]。大量以人群为基础的研究已证实，POAG患病率随眼压水平的升高而增加。在POAG的所有已知危险因素中，高眼压是唯一可有效控制的因素。虽然并非所有POAG患者均存在高眼压，但降眼压是当今唯一获证实的可以减缓青光眼疾病进展和保留视功能的治疗方法。以往众多研究证实，无论是正常眼压青光眼还是高眼压POAG患者，降眼压治疗均可显著降低视野进展风险。
眼压每降低1mmHg对青光眼患者都具有重要的临床意义。早期青光眼治疗研究（EMGT）、高眼压症治疗研究（OHTS）、欧洲青光眼预防研究（EGPS）、加拿大青光眼研究（CGS）等结果显示，眼压每下降1mmHg能减少10%~19%的视野进展风险[2-5]。Peeters等对9项随机对照试验的meta分析也显示，眼压每下降1mmHg能使青光眼进展风险降低14%[6]。
二目标眼压——强调健康相关生活质量新版指南更新了目标眼压的概念：在某个眼压范围病情保持稳定，视野的丢失不会显著降低患者一生的健康相关生活质量，此范围的上限即为目标眼压。与旧版指南相比，新版指南更强调健康相关生活质量的维持[1]。因POAG是不可逆性致盲眼病，让青光眼患者在有生之年保持有用视力是治疗的最重要目标。“视力年”是青光眼领域近期提出的用于评价预后的新概念，定义为发生严重视野缺损之前的生存期。在POAG早期即开始强效降眼压治疗，有助于挽救视力年。以进展率为-0.6dB/年的60岁POAG患者为例，如能额外降低眼压2mmHg，其出现严重视野缺损的时间将延迟7年，即可挽救7个视力年。
美国新版指南指出，目标眼压的设定应综合考虑疾病阶段、基线眼压、年龄等多方面因素，权衡效益风险，并根据患者具体情况进行个体化调整。关于为实现目标眼压而采取的干预措施，新版指南不再强调手术治疗优于药物治疗，即药物与手术处于同等地位[1]。
三药物治疗——方案更新的临床指导意义1.PGA类首次独立成为首选药物（I+级循证医学证据强烈推荐）
在年美国POAG指南中，前列腺素类衍生物（PGA）和β受体阻滞剂均为最常用的首选药物。在年新版指南中更新了首选药物：PGA类药物成为最常用和推荐的首选治疗药物，因其降眼压最有效，耐受性良好，安全性相对较高，每日仅需使用一次。因此，除非存在其他考虑，如禁忌证、费用、副作用或患者拒绝使用等，应考虑首选PGA类药物（I+级循证医学证据强烈推荐）[1]。
美国新版指南将PGA的一线治疗地位进一步提升，独立成为首选药物；并指出在各类抗青光眼药物中PGA类降眼压作用最强，眼压降幅达25%~33%[1]。目前中国临床常用的PGA包括贝美前列素（卢美根?）、拉坦前列素和曲伏前列素，还有刚上市的他氟前列素。其中，贝美前列素无论在作用机制还是降眼压疗效方面均表现出独特优势，可作为PGA类的优选药物。贝美前列素是一种合成的前列酰胺，具有独特的双通道降眼压机制；多项临床研究表明，与其他PGA相比，贝美前列素可使患者眼压额外降低1mmHg以上（图1）[7-10]。荟萃分析结果也证实，贝美前列素降眼压疗效强于其他PGA[11]。
图1.贝美前列素比其他PGA额外降低眼压1mmHg以上
年我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识也明确建议PGA作为一线用药[12]。而在真实世界中，PGA应用存在严重不足。对年中国青光眼药物市场的调查数据显示，β受体阻滞剂占44%，PGA仅占14%；但PGA年增长率（29%）高于β受体阻滞剂（10%）。这些数据提示，PGA作为一线治疗药物正被中国眼科医生和青光眼专科医生快速接受。调查还发现，经济发达地区的医生处方PGA的意愿更高[13]。临床眼科医生应遵循指南用药，让更多患者从PGA类药物中获益。当然，在临床实际工作中，中国的青光眼患者对青光眼治疗药物的经济承受能力，以及药物的性价比等考虑，也是影响这类降眼压药物被广泛接受应用的因素之一。
2.固定联合制剂的优势
对单药治疗不能达到目标眼压的患者，美国新版指南推荐应考虑换药或者增加药物。如果患者应用第一种药物降眼压无效，则应用另一种药物进行替换；如果第一种药物降眼压有一定疗效但未能达到目标眼压，则考虑增加药物联合使用。但传统的联合治疗存在冲洗作用、增加用药次数、依从性差等局限性，固定联合制剂已成为优选的多种药物联合治疗方式。新版指南强调，POAG作为一种需要终生治疗的疾病，依从性对于获得良好的疗效至关重要，首次推荐使用固定联合制剂以提高患者依从性[1]。
在各类固定联合制剂中，PGA/β受体阻滞剂降眼压疗效更强、使用更方便、且副作用更少。目前常用药物包括贝美前列素/噻吗洛尔固定合剂（克法特?）、曲伏前列素/噻吗洛尔固定合剂和拉坦前列素/噻吗洛尔固定合剂。这些固定合剂都是集两种单药成分的作用机制于一身，具有独特的降眼压互补机制，且每日仅需一次一滴用药，使用简便，有助于提高患者依从性。荟萃分析显示，贝美前列素/噻吗洛尔固定合剂降眼压幅度显著强于其他PGA/β受体阻滞剂固定合剂[14]。研究显示，从其他药物转换为贝美前列素/噻吗洛尔固定合剂后，96.3%的患者依从性更优或至少相当[15]。
我国大多数POAG患者确诊时已到中晚期且眼压值高于30mmHg，通常需要使用2种以上的药物来控制眼压。中国研究数据显示，贝美前列素/噻吗洛尔固定合剂降眼压疗效与其相应组分单药联合应用相当，且不良反应发生率更低，使用更方便。中国成本效益调查表明，贝美前列素/噻吗洛尔固定合剂每日费用低于拉坦前列素/噻吗洛尔固定合剂、拉坦前列素和曲伏前列素，与贝美前列素单药相当（表1）[13]。综上，贝美前列素/噻吗洛尔固定合剂是适合中国POAG患者的优选固定联合制剂。
表1.贝美前列素/噻吗洛尔固定合剂的成本效益高
四结语
美国新版POAG指南更新了降眼压药物治疗方案，PGA首次成为独立首选药物，推荐使用固定联合制剂以改善患者依从性。推荐选择PGA类药物，尤其是性价比高且可额外降低眼压1mmHg的贝美前列素，作为POAG患者的一线治疗首选。对于单药治疗不理想的POAG患者，推荐固定合剂可进一步降低眼压且使用简便，同样性价比高的贝美前列素/噻吗洛尔固定合剂可作为优选药物。
参考文献1.AmericianAcademyofOphthalmology.Primaryopenglau 版权属《国际眼科时讯》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《国际眼科时讯》”
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