临床诊断学复习笔记

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第一章基本检查方法1.体格检查的基本检查:视触叩听嗅。视诊:看征象，如重症哮喘的喘息状态充血性心力衰竭的劳力性呼吸困难严重循环衰竭的肢端发绀。触诊包括浅部触诊法(指腹触觉敏感掌指关节震动敏感手背温度敏感，可触及深1-2cm，检查有无压痛抵抗感搏动包块肿大脏器)和深部触诊法(深部滑行触诊法用于腹腔深部包块和胃肠病变检查双手触诊法用于肝脾肾腹腔肿物检查深压触诊法用于探测腹腔深在病变部位或压痛点及反跳痛冲击触诊法用于大量腹腔积液时肝脾腹腔包块难触及者)。叩诊分为直接叩诊法(三指拍击)和间接叩诊法(叩击扳指和拳击手背)，清音(正常肺组织)过清音(肺组织含气量增多弹性减弱如肺气肿)鼓音(含有大量气体的空腔脏器及肺内空洞气胸气腹)浊音(相对浊音界被少量含气组织覆盖的实质器官及肺炎)实音(绝对浊音界无肺组织覆盖的实质器官及大量胸腔积液或肺实变)。第二章一般检查1.生命体征:评估生命活动存在与否及其质量的重要征象包括体温脉搏呼吸血压。2.体温测量:口测法(舌下5分钟36.3-37.2禁用于婴幼儿和神志不清者)腋测法(10分钟36-37)肛测法(5分钟体温计的一半36.5-37.7适用于婴幼儿和神志不清者)。机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍体温升高超出正常范围。主要为感染性非感染性(无菌性坏死物质的吸收包括肿瘤抗原抗体反应内分泌与代谢疾病皮肤散热减少体温调节中枢功能失常高热无汗自主神经功能紊乱低热包括经前与妊娠)。[过热]非调节性体温升高调定点没变由体温调节散热障碍产热器官功能障碍引起的被动性体温升高。[发热分度]口测法为准37.3-38低热38.1-39中等度热39.1-41高热41以上超高热。[发热过程与特点]①体温上升期:调定点上移伴疲乏无力肌肉酸痛皮肤苍白畏寒寒战产热＞散热骤升型缓升型;②高热期:体温达到调定点寒战消失皮肤发红血管舒张呼吸深快出汗产热＝散热;③体温下降期:调定点下移产热＜散热汗多皮肤潮湿骤降和渐降。[热型]对发热者每隔一段时间测得的体温数值记录连线而成的曲线①稽留热:维持39-40以上数天或数周24h波动不超过1℃，见于大叶性肺炎斑疹伤寒伤寒高热期。②弛张热又叫败血症热:常39以上波动幅度大24h内波动超过2但都在正常水平以上，见于败血症感染性心内膜炎风湿热。③间歇热:骤升持续数小时骤降间歇期持续一天或数天高热与无热交替，见于疟疾急性肾盂肾炎，一日两次显著升降为双峰热见于G-杆败血症长期间歇热又叫消耗热。④波状热:逐渐上升至39及以上数天后逐渐下降至正常反复发热，见于肿瘤布氏杆菌病结缔组织病。⑤回归热:骤升至39及以上持续数天骤降至正常发热与正常各持续数天后交替，见于回归热霍奇金。[伴随]寒战结膜充血淋巴结肿大单纯疱疹口唇肝脾大皮肤粘膜出血关节疼痛皮疹昏迷。[问诊]起病时间病程程度频度诱因有无畏寒寒战大汗盗汗多系统症状消化泌尿皮肤等精神饮食睡眠状况诊治经过病史等。3.脉搏:60-次/分，使用水银柱血压计读数时末位数值只能为偶数气囊窄读数偏高。4.体型:①无力型:瘦长腹上角＜90，②正力型:匀称90，③超力型:矮胖＞90。5.面容:甲亢面容二尖瓣面容:双颊紫红口唇轻度发绀苦笑面容:破伤风满月面容。6.体位:强迫侧卧位:患侧卧位利于健侧代偿见于大量胸腔积液，强迫坐位:端坐呼吸心肺功能不全。7.皮下出血:瘀点:＜2mm紫癜:3-5mm瘀斑:＞5mm血肿:片状出血伴皮肤显著隆起。8.水肿:皮下组织的细胞及组织间隙内液体集聚过多，分三度:①轻度:仅见于眼睑胫骨前指压后轻度凹陷平复较快②中度:全身疏松组织明显凹陷平复缓慢③重度:全身组织严重水肿低垂部紧张发亮浆膜腔积液。分为全身性水肿和局部性水肿。[全身性]:①心源性水肿:右心衰从脚延及全身发展缓慢伴随心脏增大肝大静脉压升高。②肾源性水肿:从眼睑颜面延及全身发展迅速伴随尿检异常高血压肾功能异常。③肝源性水肿:肝硬化失代偿期大量腹水门静脉高压黄疸肝掌蜘蛛痣始于踝部向上蔓延。④营养不良性水肿:从足部延及全身伴消瘦体重减轻。⑤粘液性水肿:甲减非凹陷性胫骨前区。⑥经前期紧张综合征特发性水肿药物性水肿。[伴随症状]:水肿伴肝大:心源性肝源性营养不良性;伴蛋白尿血尿:肾性;伴呼吸困难发绀:心脏病;与月经周期有关:特发性水肿;失眠烦躁:经前期紧张综合征。[问诊要点]:发生时间首发部位和发展顺序有无凹陷胸腹水伴随症状(皮肤呼吸血压肾功消化道黄染体重)女性的月经用激素类药。9.溃疡:皮肤缺损或破坏达真皮或真皮以下愈后有瘢痕。糜烂:由于病变表皮脱落或缺损而呈现出潮湿面的皮肤损害愈后无瘢痕。10.淋巴结[检查顺序]:①头颈部:耳前耳后枕部颌下颏下颈前颈后锁骨上。②上肢:先腋窝后滑车。腋窝:尖中央胸肌肩胛外侧。[检查方法]待测部位放松由浅入深滑动(皮肤与皮下)触诊。触诊腋窝淋巴结:先左后右抬起患者前壁外展手置于腋窝顶部将患者胳膊放下触诊尖群中央群胸肌群再次抬高患者胳膊手重新置于腋窝顶部触诊肩胛下群最后滑向外侧群。触诊滑车上淋巴结:右手扶托患者曲肘的右前臂左小指抵在肱骨内上髁示中环指从上臂后方伸至肱二三头肌肌间沟自上而下滑动触摸。10.营养状态分级:良好:粘膜红润皮肤光泽弹性良好皮下脂肪丰满有弹性皮褶厚度正常肌肉结实指甲毛发润泽肋间隙锁骨上窝深浅适中IBW和BMI正常。不良。中等。第三章肌肉骨骼系统1.体表定位:枕骨结节下为C2棘突隆椎C7肩胛冈内端连线T3棘突肩胛下角T7棘突T8椎体腰肌L3棘突两髂前上棘最高点连线L45间隙髂后上棘L5S1间隙。2.脊柱检查:①背面观察:是否正中有无畸形侧凸颈胸腰椎运动;②侧面观察:生理弯曲;③压痛(浅部)与叩击痛(深部的脊椎结核):直接叩诊与间接叩击(左手平放于头顶右手半握拳扣左手)。肩肘关节检查。3.肌力分级(0-V):0级完全瘫痪;I级肌肉稍有收缩但无关节活动;II级能带动肢体活动但不能对抗自身重力;III级能对抗自身重力;IV级可对抗轻微阻力;V级正常。4.杵状指:末端指节增宽增厚指甲弧形隆起见于呼吸系统心血管系统营养障碍性疾病。5.浮髌试验:关节腔积液时一手压迫髌上囊将液体挤入关节腔内另一手指反复按压髌骨在髌上囊处可感到波动也可感到下压时髌骨触到股骨松开时浮起为浮髌试验阳性。第四章神经系统检查1.浅反射(皮肤黏膜):①腹壁反射:仰卧下肢稍屈钝头竹签从外向内轻划肋缘(胸髓7-8)脐水平(9-10)腹股沟上(11-12)正常会出现腹肌收缩均消失见昏迷和急腹症。②提睾反射:仰卧位下肢伸直钝头竹签从上向下轻划股内侧上方皮肤引起同侧提睾肌收缩(腰髓1-2)。2.深反射(肌腱骨膜):①肱二头肌反射C5-6:左手拇指于患者肱二头肌键上叩诊锤叩击左拇指肱二头肌键收缩前臂屈曲;肱三头肌腱反射C6-7:左手轻托患者肘部叩诊锤叩击其鹰嘴上方肱三头肌腱收缩时前臂伸展。②膝反射L2-4:坐位或仰卧位(左手托腘窝膝关节°屈曲)叩击髌骨下方股四头肌肌腱收缩时小腿伸展。③阵挛(上运动神经元瘫痪):踝阵挛:仰卧左手托腘窝使小腿半屈曲右手握脚底快速向上用力使足背背屈并保持一定推力阳性反应为踝关节节律性往复伸屈;髌阵挛:仰卧下肢伸直拇指示指捏住髌骨上缘用力向远端快速推动数次保持适度推力阳性反应为髌骨快速上下移动。3.病理反射(锥体束受损):①巴宾斯基征(方法同跖反射表现相反):仰卧伸直左手持踝右手钝头竹签由后向前划脚底外侧至小趾掌关节再转向脚拇指侧，阳性表现拇指背伸其他四指扇形展开。②奥本海姆征:仰卧伸直屈曲的示指和中指用力从上向下滑压胫骨前缘阳性表现同上。③戈登征:仰卧屈曲一定力度捏挤腓肠肌阳性表现同上。④霍夫曼征:左手持手腕右手中指示指夹持患者中指稍向上提拇指快速弹刮中指指甲阳性表现拇指及其余三指轻微掌屈反应。4.脑膜刺激征(脑膜炎蛛网膜下腔出血脑脊液压力增高):①颈项强直:仰卧一手托住枕部一手置于胸前做屈颈运动，阳性表现屈颈受限(排除颈椎病)。②布鲁津斯基征:方法同上，阳性表现髋关节膝关节屈曲。③凯尔尼格征:仰卧将髋关节膝关节屈成90°再将小腿抬高伸膝，阳性表现伸膝受限(正常°)并疼痛与屈肌痉挛。5.震颤(不自主有节律):①静止性震颤:静止时明显运动时减轻消失肌张力增高;②意向性震颤:静止时消失运动时明显越近目标物越明显;③姿势性震颤:出现于主动保持某种姿势时在运动或休息时消失。第五章头部1.落日现象:巨颅颅内高压如脑积水双目下视。小颅:囟门闭合过早。尖颅:冠状缝矢状缝闭合过早。方颅:小儿佝偻先天性梅毒。2.眼的检查包括视功能外眼眼前节内眼。①视野检查右眼时遮住左眼和检查者面对面检查者遮住右眼检查者两手指于两人中间等距离处分别自上下左右从外周向中央移动患者发现手指时示意两人各个方向同时看到手指则视野正常。②翻转眼睑检查上睑结膜（上睑中外1/3交界向下看向前下拉示指下压拇指配合捻转前下拉向上看）。③眼球运动:固定头位眼随目标物移动顺序为左左上左下右右上右下提示某对配偶肌功能障碍(如左内直肌右外直肌右下直肌左上斜肌)。④眼球震颤:双侧眼球有规律的快速往返运动水平方向随医师手指水平和垂直运动数次。⑤直间接对光反射集合反射(注视目标由远及近双眼内聚瞳孔缩小)。3.咽部检查:坐位头后仰张口发啊音压舌板迅速下压与舌前2/3与后1/3交界。I度不超过咽腭弓II度超过咽腭弓III度达到或超过咽后壁中线。4.眼睑水肿见于肾炎慢性肝病营养不良贫血血管神经性水肿。第六章颈部1.测颈静脉压:患者坐位半坐位医师手指在锁骨上方轻压颈外静脉压迫点以上静脉充盈后放开手指观察测量颈静脉搏动点与经过胸骨角水平线的距离，＞4cm则中央静脉压＞9cm静脉压升高见于右心衰竭。2.肝颈静脉回流征:右心衰竭引起肝淤血肿大时压迫右上腹出现颈静脉怒张或怒张加重。3.甲状腺:峡位于环状软骨下第2-4气管软骨环前站其前用拇指站其后用示中指从胸骨上切迹向上触摸配合吞咽。侧叶前面触诊:一手拇指压于一侧甲状软骨另一手示中指在对侧胸锁乳突肌后向前推挤甲状腺侧叶拇指在肌前触诊配合吞咽;后面触诊:示中指压于甲状软骨另一手拇指在肌后向前推示中指在肌前触诊配合吞咽。甲状腺肿大分三度:I度看不出但能触及;II度看得出能触及在胸锁乳突肌以内;III超过胸锁乳突肌外缘。桥本甲状腺炎与甲状腺癌鉴别:炎在腺体后援可摸到颈总动脉搏动。4.气管:示指环指分别于胸锁关节中指于气管上看中指是否在示指环指中间。大量胸腔积液积气纵膈肿瘤单侧甲状腺肿大将气管推向健侧肺不张肺硬化胸膜黏连将气管拉向患侧。第七章胸部-呼吸1.肩胛上区(肩胛冈以上)肩胛下区(肩胛下角连线与12肋之间)肩胛区(肩胛冈至肩胛下角肩胛骨内侧缘以外)肩胛间区(肩胛骨内侧缘之间)。2.肺尖:锁骨之上3cm偏向锁骨胸骨端达第一胸椎。肺上界:胸锁关节到第一胸椎到锁骨内中1/3交界处。肺内侧界:起于锁骨关节于胸骨角处几乎相贴第四肋软骨处分开右侧垂直向下至第六肋软骨垂直向右左侧于第四肋软骨至第四肋骨沿4-6肋骨背面下行至第六肋软骨向左。肺下界:锁骨中线第六肋间腋中线第八肋间肩胛线第十肋间。胸膜下界:锁骨中线第八肋腋中线第十肋胸椎外侧第十二肋。3.桶状胸:胸廓前后径增加与左右径相等甚至超过左右径呈圆桶状肋骨斜度减小肋间隙增宽腹上角增大见于婴幼儿老年肥胖肺气肿哮喘发作，正常胸廓前后径比1:1.5。4.乳房视诊:对称性和大小皮肤乳头乳晕;触诊:先健侧后患侧外上象限开始左顺右逆由浅入深轻柔力量挤压乳头有无肿块和溢液压痛处或肿块处先轻后重腋下锁骨上淋巴结。5.①呼吸运动:胸式呼吸腹式呼吸。胸腹矛盾呼吸:吸气相胸廓扩张腹壁塌陷见于膈肌麻痹。呼吸困难。②呼吸频率:12-20。③呼吸深度。④呼吸节律和幅度。①胸廓扩张度:前胸触诊时拇指沿两肋缘指向剑突间距2cm留有松弛皮褶手掌和其余手指置于前侧胸壁;背后触诊时拇指于第十肋水平--一侧胸廓扩张度减弱:肺不张胸膜疾病肋骨骨折膈肌麻痹。②语音震颤:从肩部按在上胸部或手掌或尺侧缘平放于胸壁对称部位--减弱:肺泡内含气量增多肺气肿支气管阻塞肺不张大量胸腔积液气胸胸膜高度黏连增厚胸壁皮下气肿或水肿;增强:肺泡炎症浸润肺组织实变接近胸膜的肺内巨大空腔空洞型肺结核压迫性肺不张。③胸膜摩擦感:仰卧位深慢呼吸手掌贴于前下胸侧部屏住呼吸摩擦感消失--胸膜炎。从上之下从前胸到侧胸左右对比叩击肋间隙()。①肺上界:坐位病人身后从斜方肌前缘间接叩诊此处清音向外叩直到浊音标记再向内叩至浊音，即可知肺尖宽度正常4-6cm，变小肺结核变大肺气肿。②肺下界:胸前第2肋间隙开始叩锁骨中线腋中线背后第8肋间开始叩肩胛线，下降肺气肿肺大泡上升肺不张胸腔积液腹内压升高。③肺下界移动度:先叩出肺下界患者深吸气屏气向下叩至浊音患者恢复平静呼吸再深呼气屏气从上向下叩，正常6-8cm，减弱见于肺不张肺气肿纤维化。(异常浊音实音:肺结核肺肿瘤胸膜腔积液肿瘤肥厚胸壁结核肿瘤等)。由肺尖开始自上而下由前胸到侧胸再背部左右对比听诊肋间隙，听诊部位:锁骨上窝锁骨中线上中下腋前中后线上下肩胛间区上下肩胛下区内外各左右两侧。①支气管呼吸音:ha呼气胸骨上窝。②肺泡呼吸音:fu吸气。③支气管肺泡呼吸音:胸骨两侧1-2肋间肩胛间区3-4胸椎水平。肺泡呼吸音的减弱:影响传导如气胸胸腔积液胸膜肥厚影响扩张如肺不张通气动力不足如膈肌麻痹通气阻力增加如慢支肿瘤，异常支气管呼吸音如肺组织实变肺内大空腔压迫性肺不张。[湿啰音]吸气时气体通过呼吸道内稀薄分泌物时形成水泡并破裂所产生的声音又叫水泡音断续短暂(肺尖-结核两侧底部-心功能不全肺淤血广泛-急性肺水肿)。[干啰音]气管支气管细支气管狭窄或部分阻塞空气吸入呼出时发生湍流所产生的声音持续时间长乐性(弥漫性慢支支气管哮喘阻塞性肺气肿局限性支气管内膜结核肺癌)。[胸膜摩擦音]与心包摩擦音鉴别:屏气消失，与捻发音区别:掩鼻闭口加强腹式运动可听到胸腔积液过多时无吸收过程中复现。6.①肺实变的视触叩听:胸廓对称病侧呼吸运动减弱;气管居中病侧语音震颤增强;病变部位浊音;病变部位支气管呼吸音湿啰音语音共振增强可有胸膜摩擦音。②肺气肿:桶状胸胸廓饱满呼吸运动减弱肋间隙增宽;气管居中语音震颤减弱;过清音肺下界降低移动度减小心浊音界缩小肝浊音界下降;肺泡呼吸音减弱呼气延长语音共振减弱心音遥远。③肺不张:病变部位胸廓塌陷肋间隙变窄呼吸运动减弱;气管移向患侧病变部位语音震颤减弱;病变部位浊音实音心脏移向患侧;呼吸音语音共振减弱。④胸腔积液:喜患侧卧位患侧胸廓饱满肋间隙增宽呼吸运动减弱心尖搏动移向健侧;气管移向健侧语音震颤减弱;积液区浊音实音左积液心界叩不出右积液心界左移;积液区呼吸音语音共振减弱。⑤气胸:患侧胸廓饱满肋间隙增宽呼吸运动减弱;气管移向健侧语音震颤减弱;患侧鼓音右侧气胸肝浊音界下降左侧心浊音界缩小;消失。7.咳嗽(防御性反射清除呼吸道分泌物或气道异物)与咳痰(通过咳嗽排出气管支气管分泌物或肺泡渗出物):[发病机制]呼吸道疾病(杓状间腔支气管分叉处粘膜最敏感)胸膜疾病心血管疾病(左心衰栓子脱落)胃食管反流中枢神经因素。[临床表现]①咳嗽的性质:干咳见于急性咽喉炎湿性COPD;②时间(＜3周急性＞8周慢性)与节律:突然出现为刺激性气体与咳嗽变异性哮喘长期慢性COPD餐后夜间为胃食管反流病左心衰夜间。③音色:嘶哑为喉炎金属音为纵膈肿瘤阵发连续为百日咳声音低微为严重肺气肿。④痰性状和量:急性呼吸道炎症痰少黏液或黏液脓性COPD黏液泡沫状脓痰伴恶臭为厌氧菌痰白黏稠拉丝不易咳出为白色念珠菌感染大量稀薄浆液性粉皮样为包虫病粉红色泡沫状为肺水肿非常大量浆液样泡沫状为弥漫性肺泡癌。[伴随症状]:发热-感染胸痛-胸膜炎咯血-肺结核呼吸困难-喉水肿脓痰-肺脓肿支气管扩张症杵状指-支扩哮鸣音-支喘剑突下灼烧反酸-胃食管反流。[问诊]:发病年龄咳嗽时间长短和节律程度音色和影响因素特殊职业史和接触史吸烟用药史。8.:气管支气管肺组织出血血液随咳嗽从口腔排除或痰中带血。呕血:上消化道出血经口腔呕出。咯血鲜红色混有痰液或泡沫碱性无黑便血痰持续数天;呕血暗红或咖啡色混有食物残渣酸性黑便出血后一般无痰。[病因与机制]支气管疾病肺病心血管病如左心衰。[临床表现]:①发病年龄:青年人肺结核长期大量吸烟支气管肺癌进食水呛咳吸入性肺炎。②症状体征:小量咯血＜ml无症状中量-咯血前胸闷喉痒咳嗽大量＞伴休克症状(脉搏加快呼吸急促出冷汗面色苍白)。③颜色性状:鲜红色-肺结核铁锈色-肺炎球菌砖红色胶冻状-克雷伯菌二尖瓣狭窄致淤血-暗红色浆液性粉红色泡沫状-左心衰肺梗死-黏稠暗红色。咯血治疗:垂体后叶素收缩小动脉。[问诊]①确定是否为咯血:来源颜色性状痰及痰性状②伴随症状(发热胸痛呼吸困难黄疸)③生活史(职业吸烟生食海鲜)④用药(抗凝剂)。9.心脏疾病(心绞痛)为主要原因还有胸壁疾病(皮下蜂窝织炎带状疱疹急性白血病)呼吸系统疾病纵膈疾病放射痛牵涉痛(内脏痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元引起相应体表区疼痛)。[临床表现]①年龄:青年多见结核性胸膜炎自发性气胸中年人心绞痛肺癌。②部位:胸壁肋软骨炎食管病变于胸骨后肝胆疾病右下胸心绞痛心肌梗死心前区胸骨后剑突下放射主动脉夹层胸背部。③性质:刀割样或灼痛-带状疱疹烧灼痛-食管炎绞榨性窒息性-心绞痛持续时间短剧烈恐惧感濒死感-心肌梗死时间长撕裂样剧痛-夹层动脉瘤。[伴随]咳嗽咳痰发热呼吸困难咯血面色苍白血压下降吞咽困难。[问诊]部位性质时间伴随症状10.患者主观空气不足呼吸费力客观上呼吸运动用力严重时张口呼吸鼻翼扇动端坐呼吸发绀辅助呼吸肌参与呼吸运动并伴有频率程度节律异常。[发病机制]肺源性呼吸困难（气道肺胸壁胸廓膈肌）心源性呼吸困难（左心衰心包填塞肺栓塞右心衰致胸水）中毒性呼吸困难（酸中毒药物毒素中毒）神经精神性呼吸困难重度贫血。肺源性:吸气性呼吸困难（胸骨上窝锁骨上窝肋间隙明显凹陷为三凹征伴干咳吸气性干啰音）呼气性呼吸困难（呼气时间延长缓慢呼气性干啰音）混合型呼吸困难;心源性:左心衰为活动时出现或加重休息后减轻仰卧位加重坐位减轻;中毒性:深快氨味烂苹果味;血源性:浅快急促心率加快。[伴随症状]弥漫哮鸣音骤发喉水肿缓慢慢阻肺发热一侧胸痛大叶性肺炎咳嗽脓痰慢支粉红色泡沫状痰意识障碍脑出血。第七章胸部-心血管1.血液中还原性血红蛋白增多＞50使皮肤黏膜青紫。[病因机制]呼吸系统疾病氧合不足心血管疾病心衰淤血真性红细胞增多症吸入气体氧分压低高铁血红蛋白血症＞30时发绀，。[临床表现]①中心性发绀:全身性心肺功能不全皮肤温暖;周围性发绀:周围循环衰竭肢体末梢低垂部位局部皮肤发凉加温后消失。②中毒所致高铁血红蛋白血症:急骤短暂严重氧疗无效血液深棕。[伴随症状]呼吸困难（肺心病）杵状指（发绀型先心病慢性肺病）急性伴意识障碍（药物中毒休克）。[问诊]发绀诱因和表现缓急有无呼吸困难相关病史发绀范围。2.患者自觉心脏跳动不适感。[伴随症状]:头晕黑矇晕厥气促（室性心动过速室颤大量失血）发热（感染性心内膜炎）心前区疼痛不适贫血（急性心肌梗死）消瘦易怒出汗发绀(先心病右心衰)。[问诊]发作诱因如药物饮酒特点如持续时间伴随症状心率心律缓解方式相关病史如各个系统疾病。3.大脑血液灌注不足或缺氧导致姿势性张力丧尸和短暂意识丧失突然发作自行恢复。[病因]反射性(迷走咳嗽排尿)心源性(心律失常)脑源性(动脉硬化)血液成分异常(低血糖贫血)。[临床表现]突然发生的一过性意识丧失晕厥前期:头晕头痛恶心呕吐乏力面色苍白心动加速晕厥期:血压降低脉弱瞳孔散大心动过缓恢复期:晕厥前症状休息后完全消失。[伴随症状]自主神经功能障碍(反射性低血糖);发绀呼吸困难心悸(左心衰)心率改变(心源性)抽搐(中枢神经心源性)恶心呕吐(血管迷走性)发热水肿杵状指(心肺)呼吸深快手足发麻抽搐(过度换气)面颊痛(三叉神经痛)。[问诊]发病年龄与诱因(体位咳嗽排尿药物)特点(伴随症状)既往病史。4.心脏检查:①胸廓畸形:心前区隆起;②心尖搏动位置强度范围:第五肋间锁骨中线内0.5-1cm;③心前区异常搏动:胸骨左缘第二肋间:肺动脉高压第三四肋间:右心室肥厚胸骨右缘第二肋间胸骨上窝:升主动脉瘤剑突下:右心室收缩或腹主动脉搏动。①心尖搏动心前区搏动剑突下搏动:心尖区抬举性搏动伴搏动范围增大为左心室肥厚鉴别剑突下搏动为右心室或腹主动脉方法为深吸气增强为右心室减弱为腹主动脉;②震颤:流经狭窄处发生的细小震动又叫猫喘提示器质性病变。[收缩期:胸骨左缘第二肋间为肺动脉瓣狭窄右2为主动脉瓣狭窄左3.4肋间为室间隔缺损;舒张期心尖:二尖瓣狭窄;连续性:胸骨左2为动脉导管未闭]。③心包摩擦感:胸骨左缘3.4肋间的心包裸区。心界为相对浊音界。先叩左界再右界沿肋间从外向内左:从心尖搏动最强点外2-3cm开始由清变浊从下向上直到第二肋间，右界先沿锁骨中线扣出肝上界于其上一肋间从外向内叩从下向上直到第二肋间。[正常人心脏相对浊音界:肋右界2-32-33-4，左界2-33.5-4.55-67-9cm]。心浊音界组成:胸骨左缘第二肋间肺动脉三左心耳四五左心室右二升主动脉上腔静脉三及以下右心房。心脏瓣膜听诊区:二尖瓣区于心尖肺动脉瓣区于胸骨左缘第二肋间主动脉瓣区于胸骨右缘第二肋间主动脉瓣第二听诊区于胸骨左缘第三肋间三尖瓣区于胸骨下端左或右，听诊顺序:心尖肺动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣第二三尖瓣。[心率]60-。[心律]窦性心律不齐为吸气加快呼气减慢房颤特点:心律绝对不齐第一心音强弱不等脉率低于心率(脉搏脱漏现象为脉搏短绌或短绌脉)。[心音]S1(长低)增强见于二尖瓣狭窄S1减弱见于二尖瓣关闭不全S1强弱不等见于房颤(两次心搏相邻则增强)和完全性房室传导阻滞(房室同时收缩大炮音)。S2(短高)增强见于体循环阻力高或血流增多S2降低见于体循环肺循环阻力降低血流减少。心音性质改变:心率加快收缩舒张同时可出现钟摆律病情严重见于大面积急性心肌梗死重型心肌炎。心音分裂:S1(二三尖瓣)S2(肺主动脉瓣)两个主要成分间距延长导致听诊听到心音分裂成两个声音。S1分裂:完全性右束支传导阻滞及肺动脉高压肺动脉瓣狭窄;S2分裂:生理性分裂(深吸气)通常分裂(受呼吸影响二尖瓣狭窄伴肺动脉高压肺动脉瓣狭窄)固定分裂(与呼吸无关房间隔缺损)反常分裂(逆分裂完全性左束支传导阻滞主动脉瓣狭窄重度高血压)。[额外心音]①奔马律:舒张早期奔马律(因心肌张力降低顺应性减退病理性S3器质性心脏病左室呼气右吸气清楚);收缩晚期奔马律(心房克服充盈心室阻力增强的S4高血压心脏病);重叠性奔马律。②开瓣音:舒张期第二心音后二尖瓣狭窄但柔软。③心包叩击音:缩窄性心包炎舒张期S2后。④肿瘤扑落音:左心房粘液瘤在舒张期随血流入心室可随体位改变。⑤收缩早起喀啦(喷射)音:肺动脉高压或高血压;中晚期喀啦音:二尖瓣脱垂。[心脏杂音]收缩期杂音:二尖瓣吹风样杂音见于功能性的运动甲亢和高血压心脏病引起的相对关闭不全以及器质性风湿性心瓣膜病二尖瓣关闭不全;主动脉瓣喷射样杂音见于功能性升主动脉扩张和器质性主动脉瓣狭窄。舒张期杂音:二尖瓣隆隆样杂音见于功能性由于主动脉瓣关闭不全致左心室充盈二尖瓣半关闭状态及器质性风湿性心瓣膜病致二尖瓣狭窄（两者区分器质性粗糙S1亢进有开瓣音有房颤X线呈梨型而功能性与以上相反呈靴型）;主动脉瓣叹气样杂音。连续性杂音:动脉导管未闭。[心包摩擦音]:听诊部位于心包裸区听诊器件加压可与皮肤摩擦音相区分。5.[落脉]:二度房室传导阻滞可有心搏停顿导致的脉搏脱漏。[水冲脉]:骤起骤落由于外周血管扩张或存在分流反流所致。[交替脉]:节律规则强弱交替的脉搏。[奇脉]吸停脉吸气时脉搏减弱或消失见于心脏压塞或心包缩窄。[迟脉]:波幅低升降支缓慢见于严重主动脉瓣狭窄。[重搏脉]:脉搏波增大有两个脉波第二次搏动发生在舒张早期见于重度心力衰竭;出现在收缩晚期为双峰脉见于主动脉瓣关闭不全伴狭窄。[无脉]:见于严重休克多发性大动脉炎肢体动脉栓塞。脉压增大时也可见股动脉枪击音毛细血管搏动征(轻压指甲末端有规律的红白交替)。6.高血压:未服用抗高血压药非同日至少3次测量持续收缩压≥舒张压≥90。低血压:低于90/60。7.左心衰竭症状:肺循环淤血症状(呼吸困难端坐呼吸阵发性夜间呼吸困难粉红色泡沫样痰)心排出量降低症状(头晕尿少发绀苍白);体征:呼吸急促轻微发绀端坐体位;心尖搏动弥散减弱严重者交替脉;原发性心脏病体征;心率增快心尖区及其内侧舒张期奔马律P2亢进可有湿啰音哮鸣音。右心衰竭症状:食欲缺乏恶心呕吐腹胀腹泻尿少体重增加;体征:颈静脉充盈或怒张可有周围性发绀水肿;心尖搏动左移剑突下搏动肝大质韧肝颈静脉回流征水肿;腹部移动性浊音腹水达0ml;胸骨左缘四五肋间舒张期奔马律。8.二尖瓣面容;心尖部舒张期震颤;浊音界呈梨型;心尖部舒张期隆隆样杂音和第一心音亢进。心尖搏动左下移;心尖抬举样搏动收缩期震颤;浊音界左下扩大;二尖瓣区收缩期吹风样杂音第一心音减弱。心尖搏动增强左下移;心尖搏动局限胸骨右缘第二肋间收缩期震颤脉搏细弱;心界左下;胸骨右缘第二肋间收缩期喷射性杂音A2消失。心尖左下范围广颈动脉搏动点头运动;水冲脉毛细血管搏动征心尖搏动弥散左下抬举;浊音界靴型;枪击音主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样杂音心尖部第一心音及A2减弱。第八章腹部1.腹上角又叫胸骨下角味两侧肋弓与剑突间的交角用于判断体型和肝脏测量。腹直肌外缘相当于锁骨中线延续右侧腹直肌外缘与肋弓交点为胆囊点。九分法四条线分别为两肋弓下缘连线两髂前上棘连线左右髂前上棘与正中站中点的垂线，分为左右季肋区左右腰区左右髂区上腹部中腹部下腹部。2.检查顺序为视听叩触。排空膀胱①腹部外形:蛙腹-腹腔积液尖腹-腹膜炎症肿瘤腹内积气巨大肿物[鉴别腹腔肿物和腹壁肿块:抬头或抬腿使腹壁紧张更明显为腹壁肿块]舟状腹-恶病质。②腹壁静脉:海蛇头-门脉高压判断血流方向的方法。③呼吸运动。④胃肠型和蠕动波:胃肠道梗阻时近端的胃肠扩张隆起呈现出轮廓也有加强的蠕动波。④上腹部搏动:剑突下右心室或腹主动脉。①肠鸣音:肠蠕动时气体和水产生的断续的声音每分4-5次每分≥10次为肠鸣音活跃见于急性胃肠炎次数多且高亢为肠鸣音亢进见于机械性肠梗阻减弱减少数分钟一次为肠鸣音减弱见于便秘持续3-5min无为肠鸣音消失见于麻痹性肠梗阻。②血管杂音:腹中部收缩期喷射样杂音见于腹主动脉瘤(搏动)或狭窄(不搏动)上腹部两侧见于肾动脉狭窄下腹部两侧见于髂动脉狭窄。③摩擦音。④搔刮试验:左手持听诊器体件于右锁骨中线肋缘上右手于右锁骨中线自下而上呈Z型搔刮右上腹壁靠近肝下界时声音增强。鼓音与浊音左下象限逆时针至脐。①移动性浊音:仰卧位自脐平面开始向左侧叩至鼓音变浊音时扳指不动患者右侧位再叩为鼓音，同样方法叩右面，有移动性浊音为腹水0ml以上。[与巨大卵巢囊肿鉴别:卵巢囊肿腹中部为浊音两侧为鼓音且浊音不移动尺压试验卵巢囊肿可出现尺的搏动]，[鉴别腹水和膀胱胀大:浊音区弧形凹向上为腹水向下为膀胱胀大]。两腿屈曲①腹壁紧张感:板状腹-急性弥漫性腹膜炎揉面感-结核性腹膜炎癌性腹膜炎。②压痛(胆囊点麦氏点)反跳痛(触诊出现压痛后原位稍停片刻稳定后迅速将手抬起疼痛骤然加重见于病变累及腹膜壁层):腹膜刺激征或腹膜炎三联征:腹肌紧张压痛反跳痛。③[肝脏]单手触诊法:沿右锁骨中线和前正中线从髂前上棘(肝浊音界下2-3cm)于患者深呼气时提前下压用示指指尖桡侧触诊肝脏边缘深吸气时手缓慢抬起朝肋缘方向迎触。双手触诊法:左手托腰部拇指张开置于肋部左手向上推。钩指触诊法:站于右肩旁。描述内容有:大小(肝下界不超过肋缘下1cm及剑突根与脐中上1/3)质地(质软质韧质硬)边缘和表面状态压痛搏动(单向性为右心室腹主动脉扩张性为三尖瓣关闭不全)肝区摩擦感肝颈静脉回流征肝震颤(棘球蚴囊肿)。[脾]:左手于左胸下9-11肋与拇指限制胸廓运动右手于脐部与肋弓垂直方向配合呼吸逐步向上触诊直至左肋缘。脾大测量:I线为左锁骨中线与左肋下缘交点至脾下缘II线为左锁骨中线与左肋下缘交点至脾最远点III线为脾右缘与前正中线超过为+未超过为-，轻度肿大为肋下2cm内中度为2cm至脐水平线高度巨脾为超过脐水平线或前正中线。通过脾锐利边缘和切迹可鉴别。[胆囊]左手于右胸下部拇指指腹压于右肋下胆囊点处配合缓慢深吸气触痛时疼痛并终止吸气为Murphy征阳性。[肾]左手托右腰右手放右腰部平行于右肋缘吸气双手夹触肾向右上腹触诊。肾脏和尿路炎症压痛点:季肋点第十肋肾盂上输尿管点脐平面腹直肌外缘中输尿管点髂前上棘平面腹直肌外缘肋脊点肋腰点。④液波震颤:一手贴于一侧腹壁另一手四指并拢屈曲叩击对侧腹壁患者一只手手掌尺侧压于脐部腹中线-ml腹水时腹壁侧手掌可有波动感。⑤振水音:清晨空腹或餐后6-8h以上耳朵贴近上腹部摇振患者可听到振水音者胃排空障碍幽门梗阻胃扩张(胃内水气残留)。3.[机制]:内脏痛躯体痛牵涉痛。[症状]①位置多为脏器位置:如急性阑尾炎转移性右下腹痛。②起病方式与病程(时间-程度):急性胃肠炎(抛物线)肠梗阻(波浪)急性阑尾炎(直线)主动脉瘤破裂(幂)。③疼痛程度和性质:梗阻绞痛急性弥漫性腹膜炎呼吸体位变动疼痛。④诱发因素缓解因素:胆囊炎吃油腻胰腺炎酗酒过量饮食肠梗阻手术进食抑酸剂高酸分泌解痉缓解平滑肌痉挛。⑤发作时间与体位:餐后胆胰疾病餐前胃十二指肠溃疡食管炎子宫内膜异位。⑥[伴随症状]:发热黄疸呕吐腹泻血尿反酸嗳气伴休克且贫血为脏器破裂无贫血为胃肠穿孔等。[问诊]:起病情况演变部位程度性质诱发缓解因素时间体位手术史用药史职业史诊治情况(常规化验胃镜CT心电图治疗)。4.[常见疾病]:消化性溃疡急性糜烂性胃炎食管和胃底静脉曲张破裂出血食管胃癌。[临床表现]:呕血前上腹部不适恶心。出血多胃内停留时间短靠近食管为鲜红色量少时间长为咖啡色便血黑便;血容量的10-15%头晕20%心慌脉快四肢厥冷30%血压下降呼吸急促。[伴随症状]①上腹痛:青年人多消化性溃疡中老年人胃癌;②肝脾肿大:门脉高压肝癌;③黄疸发热右上腹绞痛:化脓性胆囊炎;④皮肤粘膜出血:血小板减少性紫癜。[问诊]吐血前有无咳嗽呕吐物颜色是否混有食物量来自口还是鼻;诱因:药物毒物饮酒;是否有头晕心悸心率变化;诊治情况:常规化验胃镜CT治疗。5.便血多见于下消化道出血黑便多见于上消化道出血。[临床表现]便血黑便:有光泽有血腥味隐血(小组5ml)。[常见疾病]消化性溃疡细菌性痢疾溃疡性结肠炎阿米巴痢疾脓血便急性出血性坏死性肠炎洗肉水样便腥臭味结直肠癌结直肠息肉肛裂痔疮颜色鲜红附于表面。[伴随症状]腹痛发热里急后重肿块出血倾向皮肤蜘蛛痣肝掌。[问诊]有无不洁饮食刺激性食物动物血共餐者有无发病;用药饮酒手术史;便血黑便的量及与大便关系;伴随症状;诊治情况。6.排便次数增多每天＞3次排粪量增多每天＞克粪质稀薄含水量＞85%。[发病机制]分泌性腹泻渗透性腹泻复合型腹泻。[临床表现]分泌型每日可达1L水样便无脓血不臭不腹痛中性或碱性禁食48h仍腹泻;渗透性禁食48h后停止。小肠型腹泻特点:腹痛于脐周量多稀薄可有脂肪无黏液味臭次数较少无里急后重体重减轻;大肠下腹左下腹量少有脓血黏液次数较多有里急后重无体重减轻。[伴随]发热里急后重为结直肠病变消瘦为小肠病变重度失水为分泌性腹泻皮疹皮下出血见于败血症肿块关节痛肿胀见于克罗恩病。[问诊]有无不洁饮食刺激性食物动物血共餐者有无发病;病程病情有无大便失禁;用药饮酒史;有无紧张焦虑;腹泻次数量与性状(暗红果酱样为阿米巴米泔水样霍乱副溶血性弧菌洗肉水样便小儿蛋花汤轮状病毒)臭味伴随症状诊治情况。7.排便困难费力排便不畅次数减少(每周少于3次)量减少干结。[表现]急性可有腹痛腹胀恶心呕吐慢性可见食欲减退口苦下腹不适。[伴随]呕吐腹胀肠绞痛为肠梗阻肿块便秘腹泻交替见于肠结核肠易激综合征生活条件改变精神紧张为功能性。[问诊]排便是否困难频度性状排便量需用手法辅助频率;是否因焦虑是否于腹泻后持续还是间歇;用药史如泻药及效果手术史;伴随;诊治情况。8.血清中胆红素升高所致皮肤黏膜黄染。正常胆红素＜17..1-34.2隐性黄疸＞34.2出现黄疸。[病因]溶血:UCB↑尿液酱油色皮肤浅柠檬色;肝细胞破坏:UCB↑CB↑尿胆红素+;肝内胆汁淤积同上;肝外胆汁淤积:血中胆红素↑尿胆红素+尿粪胆原-白陶土样便皮肤黄绿色皮肤瘙痒。[问诊]确定有无黄疸(与胡萝卜素血症鉴别问尿液颜色)持续时间与演变肝胆胰疾病有无腹痛发热皮肤瘙痒对全身健康影响诊治情况(常规化验超声治疗)。9.恶心是一种难受的欲吐的主管感受常伴有迷走神经兴奋症状。呕吐是部分有意识的用力将胃和小肠内容物经食管口腔排出体外，反食与其区别为不需费力。[类型]反射性呕吐中枢性呕吐前庭障碍性呕吐。[常见疾病]:消化道梗阻(食管梗阻无酸味胃潴留发酵腐败气味隔餐食物肠梗阻不含胆汁于十二指肠乳头以上);急性胃肠炎食物中毒妊娠药物颅内压升高(喷射状呕吐)。[问诊]急性慢性共餐者;发生时间(早上为中枢性或早孕晚上为梗阻)方式性状;伴随症状(腹痛腹泻急性胃肠炎发热黄疸胆囊炎眩晕耳鸣眼球震颤为前庭神经障碍);其他病史;诊治情况。10.每高倍镜视野RBC≥3个新鲜尿液红细胞超过八千/ml，血尿症状轻尿色正常仅在显微镜下红细胞增多为镜下血尿，出血量多尿液呈洗肉水样弄茶色或红色为肉眼血尿。[临床表现与伴随症状]血尿伴疼痛见于泌尿系结石伴尿频尿急尿痛见于急性膀胱炎伴肿块见于肾肿瘤伴出血见于血液病伴发热见于急性肾盂肾炎伴高血压见于肾小球肾炎伴乳糜尿见于丝虫病无症状血尿见于IgA肾病。[问诊]排除假性血尿(食物因素辣椒人工色素药物因素卟啉代谢障碍阴道直肠出血);何时出现肉眼血尿是否有排尿初始中间或结束血尿加重是否有血凝块;有无其他部位出血;是否有泌尿道病史;伴随症状;用药情况;家族史;剧烈运动。[尿三杯试验:初始则尿道病变;终末为膀胱颈三角区后尿道;初始中间终末为上尿路或膀胱疾病]。[肾小球源性血尿为肾性红细胞变形;非肾小球源性血尿为肾后性红细胞不变形]。11.尿路刺激征。尿频为排尿次数超过正常(正常白天3-5晚上不超过2次)。尿急为有尿意需立即排尿否则会因无法控制而尿失禁尿量比正常少。尿痛是排尿时病变部位受到刺激而出现的刺痛或灼痛。[急性肾盂肾炎肾结核尿道感染急性前列腺炎前列腺增生肥大膀胱结石]。[时间频率次数尿量不洁性史导尿史发热腰痛血尿尿痛部位性质]。12.第九章问诊1.问诊内容包括:一般项目主诉现病史既往史系统回顾个人史月经史婚姻史生育史家族史共10项。2.现病史包括主要临床表现(病程症状性质严重程度发作频率发作时伴随症状病因诱因变化情况缓解方式诊疗经过)和一般情况(精神状态食欲大小便睡眠情况体重变化)。第十章心电图预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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