门诊特殊病慢性病政策

基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理服务

一、统一病种范围

将城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种，整合为基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种统一执行。

（一）门诊特殊病共15种病种。具体为：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核。

（二）门诊慢性病共25种病种。具体为：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、原发或继发性高血压II~III级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生IIo~IIIo、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。

二、简化认定程序

门诊特殊病、慢性病由二医院、主治及以上医生负责确认。按诊疗规范诊断并参照《曲靖市基本医疗保险门诊特殊病慢性病确认标准》（附件1）进行确认，对确认符合享受门诊特殊病、慢性病的，填报《曲靖市基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种确认备案表》（附件2），上传至参保所在地医疗保险经办机构进行备案，备案后患者按规定享受门诊特殊病、慢性病待遇。需门诊特殊病、慢性病手册的患者到医疗保险经办机构办理。异地就医的门诊特殊病、慢性病患者，需携带相关诊断材料到医保经办机构按规定办理。

三、统一报销范围

（一）城镇职工、城乡居民统一执行《云南省基本医疗保险门诊特殊病、慢性病药品使用范围》。

（二）门诊特殊病、慢性病病种与用药范围一一对应，专病专用，超范围使用医保不予支付。用药范围内的药品执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》限定支付条件。

（三）纳入用药范围的国家谈判药品，协议期满后自动剔除。

（四）门诊特殊病、慢性病患者在门诊治疗期间及治疗后的相关检查，在诊疗项目中按医嘱所需用到的耗材，按省医疗保障局另行规定执行。

（五）执行省医疗保障局统一制定门诊特殊病、慢性病用药、耗材使用范围，并根据国家、省出台的有关政策及临床需求实行动态调整。

四、统一待遇水平

（一）城镇职工与城乡居民门诊特殊病、慢性病待遇坚持人群分类保障、待遇分别制定、基金分别核算的原则。待遇与缴费相挂钩，并随着医疗保障制度持续发展动态调整，稳步提高保障水平，逐步缩小待遇差距。

（二）城镇职工医保门诊特殊病、慢性病待遇补助标准：门诊特殊病医疗费用视同住院医疗费用报销（含基本医疗保险和大病医疗保险），所发生的门医院垫付。慢性肾功能衰竭、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）病种不设起付线，政策范围内支付比例90%；恶性肿瘤、器官移植术后抗排异治疗、血友病病种不设起付线，政策范围内支付比例基本医疗保险在职职工85%、退休人员87%、大病保险支付比例90%；其余特殊病病种在一个自然年度内设一次起付线，起付线标准元，政策范围内支付比例基本医疗保险在职职工85%、退休人员87%、大病保险支付比例90%。门诊医疗费用实行限额管理，门诊慢性病单一病种患者每人每年报销限额元（精神病病种元），增加一个病种增加元，年度最高报销限额元，在报销限额内，统筹基金支付80%，个人自付20%。

城乡居民医保门诊特殊病、慢性病待遇补助标准：门诊特殊病医疗费用视同住院医疗费用报销（含基本医疗保险和大病医疗保险），所发生的门医院垫付。慢性肾功能衰竭、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）2个病种不设起付线，政策范围内支付比例90%，其他13个病种起付线标准元，政策范围内支付比例70%。门诊慢性病病种每人每年报销限额元（精神病病种元），在报销限额内，统筹基金支付60%，个人自付40%。城镇职工、城乡居民特殊病、慢性病患者住院期间不享受门诊医疗补助待遇，全年住院费用超过年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额的，当年不再享受门诊慢性病待遇。特殊病、慢性病患者从确认之月起享受门诊特殊病慢性病待遇。建档立卡贫困人口门诊特殊病、慢性病待遇按曲靖市健康扶贫30条有关医保倾斜政策规定执行。

（三）门诊特殊病、慢性病办理依据、起付线标准、支付比例、支付限额见《曲靖市基本医疗保险门诊特殊病办理及待遇支付表》（附件3）、《曲靖市基本医疗保险门诊慢性病办理及待遇支付表》（附件4）。

（四）门诊特殊病起付线与住院起付线分别计算。

（五）享受门诊特殊病待遇的患者可同时享受门诊慢性病待遇，最高支付限额并入住院最高支付限额累计计算。

五、统一经办服务

（一）按照“放管服”要求，优化经办业务流程，完善管理机制，做到门诊特殊病、慢性病确认备案统一、经办流程统一、办理时限统一、监督管理统一的“四统一”，实行一窗口受理、一次性告知、一站式办结和最多跑一次的“四个一”工作机制。

（二）取消门诊特殊病、慢性病用药量限制，医保经办部门只对按照药品说明书的最大用量和参保人在自然年度内每个药品的开药总量进行监控和管理。

（三）逐步放开门诊特殊病、慢性病患者选点就医购药规定。城镇职工和城乡居民特殊病患者按照就近就便选择一家二级及以上定点住院医疗机构就诊购药，原则上一年选择一次。城镇职工慢性病患者按照就近就便选择定点住院医疗机构和定点零售医药店就诊购药。城乡居民慢性病患者按照就近就便选择一、二级住院医疗机构就诊购药。精神病患者实行定点救治，按病种管理，每个参保患者年度内选择一医院就医购药。

（四）做好复审工作。按照门诊特殊病、慢性病复审时间，患者自行医院复审。医院按诊疗规范诊断并参照《曲靖市基本医疗保险门诊特殊病慢性病确认标准》进行复审。对复审通过的填报《曲靖市基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种复审备案表》（附件5），上传至参保所在地医保经办机构备案，备案后继续享受门诊特殊病、慢性病待遇。已享受门诊特殊病、慢性病待遇的患者复审时间从年7月1日起计算，年7月1日之后确认的患者复审时间按确认时间计算。未按时复审的，将停止其门诊特殊病慢性病相关待遇。

六、工作要求

（一）加强组织保障。统一基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种管理服务，政策性强，涉及面广，关系到广大参保人的切身利益，各地要把落实门诊特殊病、慢性病医疗保障待遇政策作为推进医疗保障体制改革实施的重要内容切实落实到位；要高度重视，加强领导，统筹协调，认真组织实施，确保参保人员门诊特殊病、慢性病医疗保障待遇落到实处。

（二）加强监督管理。要建立健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，强化“双随机、一公开”监管。对不严格按照特殊病、慢性病病种医学诊断标准，故意放宽诊断标准、不按规范诊断的医师，一经核实，一律计入医保医师信用记录，并纳入医保重点监管对象。对利用特殊病、慢性病套骗医保基金的参保人、医务人员、医疗机构、经办人员等，一经查实，依法依规严肃查处，涉及犯罪的移交司法部门处理。

（三）加强政策宣传。要坚持正确的舆论导向，及时、准确解读政策，通过电视、广播、报纸等传统媒体和政府网络平台、

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