王涛青白联合手术和个性化目标眼压管理

对于青光眼的治疗，达到目标眼压是关键。如何设定和达到目标眼压，需要根据患者青光眼的类型、时期等进行个性化地设定和治疗方案设计。医院王涛教授在“驾青据典，晴彩领航”青光眼园区论坛上对青光眼患者个性化目标眼压的管理进行了精彩讲课，并在讲座后接受了《国际眼科时讯》的采访，就个性化目标眼压的设定及用药方案进行了介绍，并就青白联合手术在原发性闭角型青光眼患者的价值及手术要求进行了详细讲解。

　　青光眼和白内障联合手术，简称青白联合手术，主要适合于原发性闭角型青光眼合并白内障的患者，其效果为国际公认。从机制上讲，原发性闭角型青光眼发病机制包含晶状体因素，由于晶状体膨胀、增厚导致瞳孔阻滞力明显增大；此外，由于悬韧带老化松弛，对晶状体调节控制能力较弱，导致晶状体位置异常，晶状体前移，同样导致瞳孔阻滞力增强。因此，对原发性闭角型青光眼患者做青白联合手术最为根本。从临床上来讲，原发性闭角型青光眼存在解剖特点，如眼轴较短，从而导致前房较浅、房角较窄、角膜较小。由此可见，原发性闭角型青光眼眼前段结构非常拥挤，若只行滤过性手术，会导致前房进一步变浅，导致一系列相关并发症，高眼压相关的如恶性青光眼、睫状环阻滞性青光眼及驱逐性出血等，低眼压相关的如滤过过强、伤口闭合不良、伤口漏、中晚期滤过泡漏及滤过泡相关眼内感染等。综上，青白联合手术可以解决原发性闭角型青光眼的根本原因，使前房加深，从而与前房变浅相关的并发症大大减少，同时患者视力也有一定的提高，患者满意度也得到提高。从某种程度而言，评价青光眼科室的水平可依据青白联合手术的比例。

　　但是，青白联合手术较单纯的青光眼或白内障手术对医生手术技术的要求更高，需要医生对青光眼理论和滤过手术有足够深厚的知识和经验，才能从容处理术中突发的情况；同时，也要求医生对晶状体摘除技术和人工晶状体植入技术有娴熟的手术技巧。原发性闭角型青光眼合并白内障的患者病情更为复杂，体现在眼压更高、前房浅、眼轴短、眼球小、瞳孔往往存在粘连或虹膜肌肉麻痹瞳孔难以散大；若同时患者白内障核硬，或存在晶状体脱位引起的继发性闭角型青光眼，都将增加手术的难度。因此，青白联合手术需要由有经验的医生完成，在术前需要重复评估患者情况，尤其要评估眼压的可变性，对手术方案进行充分讨论，并最大限度地降低眼压。此外，对于眼压高或存在全身疾病的患者，应选择全麻下手术，安全性更好。再者，由于手术需要散瞳，而闭角型青光眼患者散瞳存在眼压升高、角膜水肿的风险，因此不应提前散瞳。王教授的经验为在术前10分钟进行散瞳。术后要注意控制眼部炎症，以防止迟发型纤维素性渗出的发生。王教授还强调到，对于患者术后的个性化护理非常重要。

　　根据欧洲青光眼指南、年版的亚太青光眼指南以及年版的中国青光眼专家共识，个性化目标眼压管理的第一步是个性化目标眼压的设定，即对不同时期的青光眼设定不同目标眼压——早期患者目标眼压设定为≤18mmHg，中期≤15mmHg，晚期≤12mmHg，即患者病情越重，初始眼压设定越低。

　　为达到目标眼压，可通过手术、激光和/或药物。其中药物治疗是最重要和基础的。所有的指南都指出，首选的降眼压药物为前列腺素（PG）类药物，如苏为坦（曲伏前列素）。PG类药物之所以作为首选药物，因为其可以最大限度地降低眼压（＞30%），且具有24小时持续降眼压的功能，减少24小时眼压波动；此外，PG类药物没有明显的抗药性或漂移现象，在使用3-5年后没有发现明显的耐受性；再者，PG类药物集中作用在眼局部，全身副作用较小，仅10%-15%的患者会出现色素沉着或结膜充血。因此，以苏为坦（曲伏前列素）为代表的PG类药物在国内外公认为青光眼，尤其是原发性开角型青光眼和高眼压症的首选。年为中国青光眼固定联合制剂年，许多固定联合制剂如苏力坦（曲伏前列素和噻吗洛尔）和派立噻（布林佐胺和噻吗洛尔）在中国上市。固定联合制剂有许多优势，提高疗效的同时降低了药物的副作用，如苏力坦较PG类单药制剂导致眼红色素沉着的比例明显下降、瘙痒减轻。此外，对于药物不能达到目标眼压的患者，还可以选择手术或激光治疗。

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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