知识赋能如何快速的掌握急诊的三大系

1.正常的呼吸包括

1）呼吸的形态

吸气：胸腔先鼓起，腹腔再鼓起

呼气：腹腔先凹陷，胸腔再凹陷

2）呼吸节律

吸气：呼气=1：1.7（呼吸机应调1：2）

3）呼吸频率

犬：10~30次/MIN，猫：20~40次/MIN

呼吸次数越慢越好（除延脑受伤）

4）呼吸深度

2.病理

呼吸形态

吸气困难（犬）

表现：鼻翼外翻、用到不该用的肌肉、嘴巴凹陷

表示：胸腔意外出了问题

注：北京犬，拳狮和哈巴犬因为鼻孔狭窄，嘴巴打开鼾声消失，是正常现象。

呼气困难（犬）

表现：腹部肌肉用力、鼻子捏起来，两个罪颊鼓起

表示：胸腔以内出现问题

张口呼吸（猫）

吸气时间大于呼气时间2倍以上

2）呼吸节律

（1）.摇摆式呼吸/杂乱式呼吸

症状：吸气时胸腔鼓起，腹腔凹陷。

原因：胸腔的压力变小，腹腔的器官进入胸腔

疾病：1.横膈疝气2.上呼吸道阻塞（出现鹅鸣声）3.上呼吸道的狭窄4.严重的气管塌陷

（2）.周期性的呼吸运动

症状：有规律性的时快时慢的呼吸

原因：心输出量少导致二氧化碳制造减少（二氧化碳刺激延脑呼吸中枢开始呼吸）使呼吸减慢，随时间推移导致二氧化碳蓄积，二氧化碳刺激呼吸加快。

疾病：1.车祸2.跳楼（说明影响到脑干）3有心脏病的老年动物4.大型犬的扩大性心肌病5.乙酰丙嗪

3）呼吸频率

代谢性疾病呼吸频率变快说明病情严重

肺部疾病（肺水肿）先出现呼吸频率增加

呼吸深度

代谢性疾病呼吸的深度变深改变病情轻

3.治疗

1）氧合能力

外呼吸：鼻-肺泡-肺静脉，环境与肺泡间的气体交换

内呼吸：肺静脉-组织器官-肺动脉，血液与细胞间液之间的气体交换

动脉血氧分压：90mmHg~mmHg

静脉血氧分压：30mmHg~40mmHg若氧分压小于20mmHg时组织缺氧导致脑坏死，造成死亡。（心脏耗氧量57.6%，肾脏耗氧量6.5%）

动脉氧分压=（指数：氧合作用的能力）*（FiO2）

FiO2就是吸进来的空气中氧的百分比

动脉氧分压

血氧饱和度

状态

80mmHg~60mmHg

95%~90%

轻度血氧过低

60mmHg~40mmHg

90%~70%

中度血氧过低

小于40mmHg

小于70%

重度血氧过低

95mmHg以上

%以上

正常

注：运动时会发生血氧的变化，所以很难鉴别轻度血过低。

影响因素：

环境

平地使一个大气压，高山就是0.5个大气压

治疗:（1）假设动脉氧分压为40mmHg,X为给予治疗的氧气流量

*21%/40=X*/95

（2）刚开始给予最大的氧气流量，当动脉氧分压恢复到90%时，调小氧气流量，若动脉氧分压下降，则再上调氧流量，使动脉氧分压维持在90%。

注：给与%的氧气超过6小时以上就会发生氧中毒，肺脏塌陷。

严重的气胸或水胸时应先进行抽气或抽水再放入氧舱

屏障

肺炎（镇静、给抗生素和吸氧）、肺水肿（镇静、速尿和吸氧）或肺脏纤维化

心输出量

心输出量=一次的送血量*心跳速率

心脏收缩出现问题（多巴胺）、休克（输液）或胃扩张/胃扭转（胃体积增大会阻碍静脉的回流导致心输出量下降和血氧下降，所以光放氧舱无效，应先插胃管，抽出内容物）

呼吸功能（二氧化碳如何排除）

ETCO2

状态

原因

治疗

40mmHg

正常

小于30mmHg

过度换气

紧张、发烧、剧烈运动、肺炎、中暑、肺水肿

大于50mmHg

呼吸衰竭

子宫蓄脓、发烧、呼吸抑制

大于70mmHg

呼吸衰竭

接入呼吸治疗，纠正呼吸性酸中毒。

静脉的二氧化碳分压与动脉的二氧化碳分压相差1mmHg~5mmHg,与ETCO2相差5mmHg~10mmHg。所以可以通过静脉氧分压监测呼吸功能。

心血管系统

1.回来

1）全身静脉端压力升高，造成腹水、胸水、皮下水肿，猫也会出现肺水肿（与淋巴循环有关）

2）肺静脉端压力升高，造成肺水肿；阴囊、飞节、腹部发生水肿；颈静脉上1/3处有搏动。

3）静脉端压力太低，说明循环量不够

2.出去

心输出量=一次的送血量*心跳速率

一次的送血量：与心脏的收缩舒张功能，后负荷（主动脉口径能否打开）有关。

心跳速率：血液灌注量减少，交感神经β1和β2兴奋，副交感神经抑制心跳速率加快。当病情很严重时，交感神经的感受器肾上腺素受体被用完，心跳速率就会下降。

临床参数

轻度低血容

中度低血容

重度低血容

正常

心跳速率（次/分钟）

~

~

~

60~（犬）

~（猫）

粘膜颜色

正常或者正常偏粉

粉白

灰、白或者泥土色

正常，猫的颜色会偏白

毛细血管再充盈时间

快（小于1秒）

接近正常（1~2秒）

延长（大于2秒）或缺失

1~2秒

脉搏高度

上升

轻度到中度下降

严重下降

脉搏间期

轻度下降

中度下降

严重下降

跖骨脉搏

容易触摸到

仅能触摸到

无法触摸到

3.心血管系统的评估

1）脉搏

脉搏产升与血流量和血管弹性有关，血管脉搏流速为5m/s

脉搏的监测：

一致性

不一致的情况有

心率不齐

心室性早搏

心房性早搏

杂乱性不整

a.生理性（感觉不到）

吸气时胸腔压力变大，副交感神经兴奋，使血流量减少心输出量减少，导致脉搏弱

呼气时胸腔压力减少，副交感神经抑制，使血流量增加心输出量增加，导致脉搏强

b.病理性（感觉到）

a)心包积液会出现忽大忽小的脉搏

b)心率不齐和扩大性心肌病会出现交替不整的脉动（与呼吸无关0

c)心房变很大的房颤（心房纤维性颤动）会出现不规则性的不规则脉搏

节律

猫心率不齐的原因有：1）肥厚性心肌病2）肥厚性阻塞性心肌病3）扩大性心肌病

犬心率不齐分为：呼吸性心律不齐（不严重）是由于吸气时抑制副交感神经，使心率加快。

强度（高度）

强脉：1.发烧2.刚开始贫血（交感神经兴奋）3.激动4.休克早期

弱脉：1肥胖2.脱水

丝状脉（快、轻）：休克早期

摸得到大腿股动脉说明血压大于60mmHg

摸得到胫骨前动脉说明血压大于90mmHg

有无

肥厚性心肌病导致股动脉栓塞

形态

宽脉：肺动脉狭窄时，通过狭窄处流速缓慢，血液量增多导致

窄脉：主动脉反流时，导致血液量减少

次数

窦性心跳过快：过慢说明犬病情严重

对称性

肥厚性心肌病导致的股动脉栓塞

4.血压

1）影响血压的因素：血管内血液量、心输出量、血液的粘稠度（a.高脂血症b.高球蛋白血症c.红细胞增多症）、血管弹性、周边血管阻抗。

2）动物体内60%为水分，40%为固体，60%水分中5%在血管内15%在间质。

3）动物收缩压应大于95mmHg,平均动脉压大于60mmHg。当平均动脉压大于50mmHg才能维持脑的血液量，当平均动脉压大于60mmHg时才能维持肾脏的血液量。

4）通过改变血管调整血液量，自我调节的器官有：1.大脑（脑部灌流压CPP=平均动脉压MAP-脑压ICP）2.眼睛(眼部灌流压=2/3平均动脉压-眼压)代谢疾病无法通过眼压判定。平均动脉压在50mmHg到15mmHg之间才会有正常的自动调节。当神经系统有问题时，动物会失去自动调节的功能。

5）颅内压(5~10mmHg,不能超过15mmHg)=脑内血液+脑组织（肿瘤、水肿发炎）+脑脊髓液（脑室中制造依次通过脉络膜、侧脑室、第三脑室、大脑导髓管、第4脑室、正中孔、蛛网膜下脑腔绒毛吸收、静脉窦，最后通过心脏主动脉回到脑室脉络膜）。当颅内压升高时由于缺氧导致组织坏死，出现神经症状（忽然看不见、视力变差、抽搐、癫痫、走路不稳或脑疝，严重的会造成死亡）当治疗一个动物神经系统的疾病，平均动脉压一定要维持在75mmHg~80mmHg，收缩压要大于90mmHg。

6）血压≠心输出量

、5.中央静脉压

可以通过监视周边静脉压来评估中央静脉压

小于5公分

低血容量，应快速输液，

5~10公分

输维持量

10~15公分

停止输液

15公分以上

液体量过载，使用利尿剂

7）与血压的相互变化

状态

血压

中央静脉压

脱水

由低到高

由低到高

心因性休克

由低到高

开始高/正常，随后下降

6.皮肤弹性

背侧肩胛骨（第10肋）处皮肤的弹性，反应细胞间质的水分变化。

年轻的动物小于0.5S，老年动物小于1S,脱水动物大于2S

7.眼球凹陷

反应细胞间质的水分变化

8.微血管再充盈时间

正常时1S~2S

9.粘膜颜色

猫粘膜颜色偏白，不能很好判断

10.呼吸形态

代谢性疾病时呼吸的深度先加深，呼吸的频率加快说明病情严重

肺部的问题时呼吸的频率发生改变

11肌肉

低血容时肌肉会表现无力

12口渴

神经系统

脑壳以为（脊髓）

受伤部位

前肢表现

后肢表现

C1~C5

强直UMN

强直UMN

C6~T2

软弱LMN

强直UMN

T3~L3

正常/强直（希夫-谢灵顿现象）

强制UMN

L4~S1

正常

软弱LMN

S1~S3

正常

正常，肛门放射消失

希夫-谢灵顿现象：T3~L3/L4这一段脊柱有问题时，会看到前肢伸直，但两前肢姿势反应、跳跃和本体反应正常，但两后退伸直或两后退稍微弯曲，往上推还会有一些阻力在，动物会变的比较喘。

脑壳以内

1.意识形态发生改变，由轻直重为：正常-抑郁-谵妄-半昏迷-昏迷

脑干的结构，由前向后：下丘脑-中脑-桥脑-延脑-脊髓

2.十二对脑神经：

嗅神经

控制嗅觉

视神经

视觉，瞳孔对光反射

动眼神经（起于中脑）

a.主要是去控制眼睛的眼帘的肌肉，东眼神经有讯号传过来时就会把眼帘给撑开来，当动眼神经被中断掉以后这眼帘就会垂下，另外它还控制大部分眼球旁边的肌肉（背直肌、腹直肌、内侧直肌、腹斜肌）当动眼神经出现问题时眼睛会跑到外角腹面。

b.另外它还有无意识的运动，就是自主神经控制的运动（副交感神经），就是去控制虹膜（彩）括约肌的运动，另外还控制水晶体上方的睫状体。当受影响时瞳孔对光反射也会该变，兴奋时括约肌收缩，瞳孔就会变小，被抑制时候瞳孔就会变大。

滑车神经（起于中脑）

控制眼球旁的背斜肌，当出现问题时眼睛就往眼内角转

三叉神经（起于脑干）

控制咬肌，当下巴掉下来时说明三叉神经的LMN症状，当牙关紧闭时说明三叉神经的UMN症状，下巴掉下来比牙关紧闭严重。

外展神经（起于脑干）

控制外侧直肌，外旋神经被抑制时眼球的位置会跑到内侧。

面神经(起于脑干)

当有LMN下运动元神经的症状时，脸会下垂，原本竖立的耳朵会下垂。

当有UMN上运动元神经的症状时，脸会皱缩起来，原本垂下的耳朵会竖起来。

听神经（起于脑干）

也就是前庭神经，当有问题时眼球会发生震颤。

越是水平震颤表示症状越轻微；垂直、旋转或移动头眼球位置眼球震颤的位置也会发生改变说明病情严重。

舌咽神经

迷走神经

副神经

舌下神经

在急诊中第9、10、11、12神经不是那么重要。

3.脑干反射的检查：

意识形态

脑干的反射

眼球的位置

瞳孔对光反射（直接、间接对光反射）

把嘴巴打开看嘴巴的张力

有无眼球震颤

运动姿态

4.在弥漫性的脑部病变时候，会出现

去小脑症

动物的意识形态为谵妄或抑郁，疝位处于小脑处，临床症状为前肢伸直，后肢弯曲，运动不协调，预后比较好。

去大脑症

动物的意识形态为昏迷或中度昏迷，临床表现为四肢伸直，后弓反张，颅内压过高，会造成脑疝，动物很快会死亡。

5.颅内压过高的表现

会出现很明显的神经症状

二氧化碳分压增加

心跳速率会变慢

通过眼底镜可见视神经乳突有水肿的现象

通过超声波测量中脑动脉或后大脑动脉的RI和PI值（正常PI0.9，RI0.45；当PI*10.93-1.28的值小于15时，可用药物控制；值在15~20时进行开脑手术；值大于25时预后不良。）

原理：当脑压上升时脑部的血管会通过收缩调节脑压（脑的自我调节功能）；二氧化碳会出现堆积；引发交感神经兴奋，副交感神经抑制，RAAS启动；肾上腺素分泌，导致末梢血管收缩，周边的血液往脑部运送；脑部血管扩张，脑压上升，脑压上升；使主动脉和颈动脉处的副交感神经结兴奋，导致副交感神经兴奋，心跳速率变慢。

6.治疗原则：

a.维持SPOmmHg~97mmHg，若动物处于昏迷并SPO2上不去，应进行插管帮助呼吸。

b.稳定脑内灌流稳定，收缩压大于90mmHg,平均压大于80mmHg

c.降低二氧化碳分压，维持在30mmHg，但不能低于25mmHg

脑部神经组织的稳定方法

降低颅内压影响脑压的因素：

a.脑组织和脑部管流量。

b.当有肿瘤时切除肿瘤最好、使用类固醇，去除脑部水中或者把脑壳开个洞让压力下降，

c.减少血液量，如甘露醇或呋塞米

2)降低脑组织的代谢速率

a.控制抽搐

a)马上把抽搐停下来：用大母指压眼球，会兴奋副交感神经

b)用地西泮（Valium）每公斤0.5mg静脉注射，几乎百分之90以上的病例抽搐会暂时停止，但是停下来的时间很短，有个体差异，如果地西泮没办法用静脉注射可通过滴眼或鼻腔给药，还可以地西泮（Valium）每公斤1~2mg直接灌肠，压1~2分钟，放掉，注：地西泮不要在15min内重复使用。

c)当抽搐停止后，给苯巴比妥（Phenobarbital）5mg/KG，每30分钟给它一次，动物睡着了就不要再给，最多给4次。例如：现在给了2次动物就睡着了，这2次的量就是它一天2次的一次的量，也就是说10mg/KG，一天两次。

d)调整苯巴比妥剂量公式：（期望的浓度/目前的浓度）*目前的剂量=新的剂量

新的剂量-目前的剂量=快速达到血浆中药物的浓度，静脉所需加载的剂量。e)如果苯巴比妥（Phenobarbital）的浓度已经变成20mg/KG，已经达到我们要的目标，但是动物还在抽搐，才需要把kBr加进去，每公斤15~20mg，一天2次。单独给KBr效果很小。注：高浓度的KBr会造成呕吐、胃肠道不适，多渴多尿，胰腺炎，猫气喘时不能使用，会与CL离子竞争排除，导致血气中的氯离子过高而造成误判。

b.降低体温

最好的方法是冷水灌肠，20ml/KG当体温降到39.5度时，就要注意保温，防止体温过低，会导致血管收缩，造成无尿。

c.控制疼痛

d.让血液到脑组织然后离开脑组织这个管道通畅，管道通畅要把动物的头太高比身体高15~30度，垫的时候不能压倒颈静脉，应垫在下颌骨。

以上的内容是我对罗老师的《三大系统》所整理的课堂笔记，由于现在还没有自己的病例，所以不能结合临床，使文章更加出众，十分遗憾。在此非常感谢罗老师的倾情教导，从我听您的课已经有一年的时间了，时间并不算长但是我从中学到了要经历多年学习实践才能得到的知识，而且罗老师认真对待每件事的态度也让我从中学到了很多，所以能遇到老师我感到非常的幸运。千言万语难表心中的感激之情，也非常期待罗老师之后的课程。

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