苏世独例从高眼压症到妊娠期原发性

医院

王伟伟

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王怀洲

编者按

  多年来循证(evidence-based)医学对临床实践的指导使我们深知,前列腺素类药物是POAG的一线治疗药物,但临床实践中患者的病情千变万化,其病例资料也正是最佳的“证据”来源。AAO青光眼指南指出,药物治疗是最常用的初始治疗,为使更多的眼科医师走好青光眼药物治疗的第一步,《国际眼科时讯》与爱尔康公司联合举办了苏世独“例”——青光眼优秀案例   患者,女,25岁,因“体检发现眼压高诊断高眼压症1年”就诊。

  现病史:患者1年前在外院体检时发现双眼眼压高,查眼压日曲线:右眼(21.0~26.4)mmHg,左眼(25.7~31.1)mmHg,中央角膜厚度(CCT):右眼μm,左眼μm(具体测量方法不详),Octopus视野未见异常(图1),诊断为双眼高眼压症,给予贝美前列素眼液qn治疗,眼压可控制在正常范围。近2月来患者停用降眼压药物,为求进一步诊断和治疗就诊于我院。

图1.双眼Octopus视野检查结果

  既往史:双眼近视12年,右眼-5.75DS=1.0,左眼-6.25DS=1.0。

  个人史无特殊。

  家族史:父亲有高眼压症病史,奶奶有青光眼(具体类型不详)病史。

  眼部检查:矫正视力:双眼1.0,眼压:右眼19.7mmHg,左眼22.2mmHg。双眼角膜透明,KP(-),前房深,房闪(-),虹膜无前后粘连,瞳孔等大等圆,直径约3mm,直接、间接对光反射灵敏,晶状体透明。眼底:双眼豹纹状,视盘斜入,颞侧可见脉络膜萎缩弧,视盘色淡红边界清,右眼C/D=0.3,左眼C/D=0.5,左眼颞下方盘沿窄,可见束状视网膜神经纤维层(RNFL)缺损(图2)。双眼视网膜未见出血、渗出。前房角镜检查双眼房角开放。CCT:右眼μm,左眼μm(超声角膜测厚法)。Humphrey视野:右眼正常,左眼旁中心暗点(图3)。RTVueOCT:右眼颞上、左眼颞下RNFL薄,双眼视网膜神经节细胞复合体(GCC)变薄(图4)。

图2.双眼底彩色立体相

图3.双眼Humphrey视野检查结果

图4.双眼RTVueOCT检查结果

  诊断:

1.双眼原发性开角型青光眼

  2.双眼屈光不正

  治疗与随访:给予曲伏前列腺素眼液(苏为坦?)qn治疗。1月后患者复诊,用药下24小时眼压:右眼(11.0~17.7)mmHg,左眼(11.7~18.3)mmHg(图5)。嘱患者继续用药,3~6个月复诊。患者2个月后(年10月21日)复诊,告知自己怀孕。经与患者和家属充分沟通病情,患者最终决定继续用曲伏前列腺素眼液qn治疗,并嘱患者每次滴眼后按压泪囊区以减少药物的全身吸收。患者孕晚期、产后4个月及产后10个月复诊,眼压控制良好,眼底视杯无扩大(图6),视野无明显进展(图7),RNFL亦无明显变薄(图8)。

图5.双眼24小时眼压检查结果

图6.患者怀孕后及末次复诊时双眼底彩色立体相

图7.末次复诊时双眼Humphrey视野检查结果

图8.随诊期间双眼RTVueOCT检查结果

讨论

  

  高眼压症是指眼压多次测量超过正常上限,但未发现青光眼性RNFL缺损和(或)视野损害,CCT在正常范围内,房角开放,需定期随访观察眼底视盘、RNFL厚度和视野有无改变。高眼压症在普通人群中的患病率为2%,在40岁以上人群中的患病率为4%~10%。“高眼压症治疗研究”结果提示未经治疗的高眼压症患者5年后进展为青光眼的占9.5%。我国原发性青光眼诊断与治疗专家共识(年)建议“眼压25mmHg且CCT≤μm者具有较高的危险性,建议给予降眼压治疗”。本例患者初次外院就诊时病历上未见眼底视盘形态及C/D的描述,也无RNFL检查,因此是否诊断为高眼压症是值得商榷的。由于患者日曲线眼压峰值25mmHg,并且CCT<μm,给予积极治疗是正确的。但是同时医师应告知患者坚持用药的重要性以及可能进展为青光眼的危害性,从而加强患者用药的依从性,避免视功能损害。

  本例患者从发现高眼压无视野损害到出现视野缺损仅1年时间,由此可见对于合并有近视的高眼压症患者一定要引起重视,积极干预非常重要。降低眼压是目前治疗青光眼的唯一有效措施,可选择药物、激光或者手术治疗。对于初次确诊为POAG的年轻患者,简单便捷的药物治疗是首选。前列腺素类衍生物因其良好的安全性、有效持久的降眼压效果和使用频次少已经成为POAG的一线用药。我们选择曲伏前列腺素眼液治疗1月后进行24小时眼压检查,眼压峰值≤18.3mmHg,结合患者眼底杯盘比、RNFL及视野情况,基本达到目标眼压。

  然而当患者在治疗过程中转变成为一名孕妇时,究竟是停药、维持原有治疗、激光还是手术治疗?由于伦理学等问题,目前尚没有任何一种眼科药物做过孕妇的临床试验。有研究认为妊娠期激素水平变化可以导致眼压下降,并且高眼压症患者较眼压正常者下降幅度大。但是也有研究认为妊娠期妇女的眼压并未下降。有关青光眼患者妊娠期间的治疗方案选择的研究亦非常少,各个研究之间的结论也不一致,这就给临床医师带来了的挑战,如何权衡治疗方案带给患者及胎儿的影响呢?

  青光眼滤过性手术对于年轻患者效果较差,术中、术后用药也可能影响胎儿发育,并且患者病情较轻尚处于POAG早期,不考虑手术治疗。选择性激光小梁成形术可以作为部分POAG患者的首选治疗,但降眼压效果随着时间的延长而减弱。理论上青光眼药物治疗可能会对胎儿产生不利影响,比如β受体阻滞剂可能导致胎儿心律不齐和生长异常,碳酸酐酶抑制剂可能出现胎儿低钾血症、畸形生长,α受体激动剂可能导致胎儿中枢神经系统抑制,前列腺素类衍生物可能诱发早产。然而,目前的研究和文献报道认为,常规剂量应用这些抗青光眼药物对妊娠期青光眼患者治疗并没有出现临床不利影响,但有可能导致胎儿低体重。

  不论选择哪种具体的治疗方案,都可能存在对患者或者胎儿潜在的危害,因此很有必要与患者及家属进行充分的沟通。患者告知我们,自己从事文字编辑工作,特别重视视功能的好坏。前期因为没有诊断青光眼,没有意识到早期积极治疗对于保护视功能的意义,不规律用药及停药导致病情进展,出现左眼视野缺损。所以现在即使怀孕也要保护好眼睛,暂不考虑激光治疗,坚持原治疗方案。患者孕晚期复诊时视野和RNFL较前无明显变化,产科检查胎儿亦无异常,最终于孕40周产下一体重正常胎儿。此外,该患者坚持母乳喂养,至末次随访患者孩子已经10个多月,未发现任何异常。由此可见,对于部分妊娠期青光眼患者给予有效的药物治疗是安全的,选择最小的药物治疗剂量达到最佳的治疗效果从而避免对胎儿的损伤。但是,目前对于妊娠期青光眼患者药物安全性的研究很少,单个病例仅能提供有限的经验参考,与患者及家属充分沟通病情,告知青光眼的危害以及青光眼治疗可能对胎儿的损伤是非常重要的。

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(来源:《国际眼科时讯》编辑部)

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