角膜厚度对眼压测量值的影响

我的既往博客文章中，曾经写过如何修正角膜屈光手术后眼压测量值的问题，现在又有博友在询问：“在遇到异常的角膜厚度时，如何估算真实的眼压值？”，于是就有了本文的题目。

在临床上，青光眼是角膜屈光手术的禁忌症。在高眼压症、青光眼的诊断、治疗与随访过程中，眼压（In-traocularpressure，IOP）是必不可少的参考因素及重要指标。眼压越高，导致视神经损害、视野缺损的危险性越大。目前眼科临床常用Goldmann压平式眼压计（上图）测量眼压，而绝大多数近视手术中心则采用非接触式眼压计（NCT）测量眼压，Goldmann眼压计与非接触式眼压计都属于“压平式眼压计”。“压平式眼压计”不受眼球壁硬度的影响，测量结果较准确，一直被视为眼压测量的“金标准”。然而，其精确性依然受到许多因素的影响，比如：中央角膜厚度（CentralCornealThickness，CCT）等。

一、CCT影响眼压测量值的原理：

在20世纪50-60年代就有临床报道：CCT与眼压测量值之间存在一定关系。年，Goldmann教授本人也参与讨论了CCT的数值变异对压平式眼压计测量值的影响，但受到当时研究条件所限，他认为正常人的角膜厚度平均值为μm（微米），且相互间差异极小，可以忽略。随后，Johnson教授等人在年报道了一例17岁的女孩，用压平式眼压计测得双眼的眼压值均在30～40mmHg之间，一般情况下，这么高的眼压只会在青光眼患者的眼睛出现，但是对该女孩随访1年之后，并未发现与青光眼相应的视乳头、视野改变，且持续地降眼压药物治疗一年无效，双眼角膜非水肿情况下的中央厚度（CCT）均为微米。而采用前房插管直接测量法，测得该女孩的眼压值只有11mmHg，在实施直接测量法之前，用压平眼压计测得的双眼眼压值分别为35mmHg、34mmHg。该病案提示：当眼压值与临床表现不相符时，需考虑中央角膜厚度（CCT）对眼压测量结果的影响。

根据压平眼压计所依据的Imbert-Fick原理：Pt=W/A，

Pt：球内压力；

W：压平其表面所需的外力大小；

A：该外力压平的面积。

“压平式眼压计”是通过外力将角膜表面压平来测量眼压。测压探头压平角膜面积的直径固定为：3.06mm，探头将角膜上7.平方毫米的环行面积压平所需要的力即为眼压测量值，比如：需要1g的力量加在测压头上才能压平角膜，眼压即为10mmHg，依此类推。此原理是建立在一个变形性极好、干燥、球壁极薄的完美球体上推导出来的，而眼角膜为一个湿润的非球体，并非变形性极好、球壁极薄。因此，相对于眼球来讲，压平角膜所需的力会受到另外两个因素的影响：一个是湿润的角膜表面即泪膜产生的表面张力，有利于测压探头压向角膜；另一个则为角膜弹力或张力，与角膜的厚度直接相关，是抵抗角膜压平的拮抗力。眼压值的推算也是假设这两个力量相等，二者可相互抵消而忽略不计。但是正如Ehlers教授在年证实的那样，这假设只有在中央角膜厚度为微米时才是真实的，即：Goldmann压平式眼压计仅仅在角膜中央厚度为微米时，测出的眼压值最准确，最能反映真实眼压。由此不难理解，过厚或过薄的中央角膜厚度会影响角膜抵抗力，当中央角膜厚度（CCT）超过微米的平均值，需加较大的力量才能压平角膜，测得的眼压将高于实际的眼压值；相反，当中央角膜厚度（CCT）低于微米的平均值，则只需较小的力量就能压平角膜，测得的眼压将低于实际的眼压值。

二、CCT值对眼压测量值进行校正的量化公式：

目前，许多研究已经揭示了CCT影响压平式眼压计的测量值，然而，二者之间的量化关系是什么？究竟以何种标准依据CCT值来对眼压测量值进行校正，还需要进一步探讨。

Hansen和Ehlers教授等在年先后报道了CCT与眼压测量值呈线性相关。其中，Ehlers教授在年还计算出角膜厚度每偏离正常平均值70微米，压平式眼压计测得的眼压值将低估或高估5mmHg。

Whitacre教授等人在年通过前房插管法，设定真实眼压值为10、20或30mmHg时，用压平式眼压计测量眼压，结果提示：厚的角膜可致眼压测量值偏高，薄的角膜则使眼压测量值偏低。其统计学分析显示：CCT与眼压测量值和真实值的差值在较低眼压范围内（10或20mmHg时）或CCT薄于微米的较高眼压范围时（30mmHg时）有显著相关性。正如研究结果所示：真实眼压设定于20mmHg时，微米的薄角膜可致眼压值平均低估5.2mmHg；而微米的厚角膜可致眼压值平均高估4.7mmHg，而当真实眼压设定于30mmHg时，则不具有该相关性。由此可见，CCT与眼压之间并非线性关系。

Rotterdam等人在年的研究显示：接受测试的人群中，正常对照眼CCT的平均值为.4微米，波动范围很广（～微米），最大差距为微米，该研究用线性回归分析证明：正常眼的CCT每增厚10微米，眼压真实值在测量值的基础上应增加0.19mmHg。Shah等人在年证明：正常眼CCT每改变10μm，眼压改变0.11mmHg。但是，上述这些研究预先已根据眼压将接受测试的眼睛划分为正常眼或高眼压眼，显得客观性不够。

国内一些眼科专家的类似研究得出的校正值为：CCT比较中央角膜的平均值每变化23～27微米，眼压测量值变化1mmHg。

接受了准分子激光角膜切削术的患者，角膜厚度变薄，眼压测量值较真实的偏低，如何进行修正？我曾经发过一篇博文，里面有换算公式，相对比较简单，下面的这个公式计算起来比较复杂，不过得出的校正值与我的那个公式差距不大。

眼压校正值计算公式：眼压校正值=（压平式眼压计读数+0.×手术预计切削的角膜厚度+0.34×预计矫正屈光度）。Chatterjee等人在年，观察近视激光手术后，中央角膜厚度较术前每变薄10微米，使用非接触式眼压计（Non-ContactTonometry，NCT）测出的眼压值读数偏低0.46mmHg；而Cennamo等人使用NCT测得的眼压值读数偏低0.62～1.00mmHg，用Goldmann压平式眼压计测得的眼压值则偏低0.71mmHg。

国内肖明等人在年采用A型超声测量仪测量34例（68眼）高眼压症的中央角膜厚度，根据眼压（Y）及角膜厚度（X）的趋势线得出相关方程式Y=42.X，即：中央角膜厚度每增加23.6微米，眼压测量值较真实值偏高1mmHg。

张文松等人在年得出中央角膜厚度（X）与眼压测量值（Y）二者的直线回归方程为：Y=0.+0.X，并认为二者间有线性相关关系。

沈伟等人在年研究发现：眼压（Y）随中央角膜厚度（X）增加而增高并成正相关，直线回归方程为：Y=-3.+0.X，即CCT每增加27微米，眼压测量值随之偏高1mmHg。

由此可见，不同研究得出的具体换算值不同，目前为止尚无统一标准，它可能因接受测试的人群、测量方法等因素而发生变化。纵观以上的研究结果，正常人群平均中央角膜厚度（CCT）值根据经验可设定为微米。CCT值每偏离正常人群平均值10微米，压平式眼压计测得的眼压值大约偏离真实眼压值0.5mmHg。

三、CCT测量在屈光手术中的意义：

中央角膜厚度（CCT）对眼压测量结果有影响早已得到公认，但在临床实践中一直认为这种影响小到可以忽略而未受到应有的重视。随着研究的深入，CCT临床意义的重要性日益明朗化。

准分子激光手术后的患者，中央角膜厚度发生不同程度的变化，掌握厚度变化规律对眼压值的影响，将有利于角膜屈光性手术后眼压的评估与测量。屈光性角膜手术是目前世界上应用最广泛的一类屈光手术。手术后因为Bowmans膜与角膜基质的缺如，使中央角膜厚度变薄，导致非接触眼压计（NCT）的眼压测量值降低，从而影响眼压的正确评估。Rosa教授等人在年通过比较各类角膜屈光手术前及手术后1个月、6个月、12个月的眼压测量值，表明术后眼压测量值的读数较术前明显下降，但是真实的眼压值却并未发生改变，这进一步证实了CCT对眼压测量值的影响。因此，在近视激光手术后测量眼压时，应将校正因素——中央角膜厚度（CCT）考虑进去，特别在手术后预防性的局部应用糖皮质激素类滴眼液可能导致眼压升高，CCT数值对眼压测量值的校正显得尤为重要。

此外，影响眼压测量值系统误差的因素并非仅CCT一个，还有角膜曲率（弧度）等因素。Mark教授等人在年发现：角膜曲率（弧度）和压平式眼压计眼压测量值之间存在正比例相关，角膜曲率每发生3D的改变将影响眼压计的读数1mmHg，即角膜曲率每增加1D，真实的眼压值应比测量值高0.34mmHg。此外，他认为，低于40D、高于49D范围的特殊角膜曲率仅致眼压读数3mmHg的变化。目前针对角膜曲率影响眼压测量值的研究并不多，且有不同研究者得出相反的结论，究竟角膜曲率以及其他更多的因素是否影响眼压测量值精确性的研究正在进行中。