不积跬步，无以至千里

——青光眼治疗额外下降1mmHg的临床意义

　　值此新春之际，艾尔建在上海、重庆、北京三地隆重举行了“不积跬步，无以至千里”——青光眼治疗额外下降1mmHg的临床意义全国巡讲。眼科专家们汇聚一堂，为各地听众们带来一场丰富的学术盛宴。其中，上海会场由姚克教授、许迅教授担任大会主席，王宁利教授、孙兴怀教授、刘旭阳教授分别进行了大会报告；重庆会场由杨培增教授、贺翔鸽教授担任大会主席，葛坚教授、郭文毅教授、谢琳教授分别进行了大会报告；北京会场由王宁利教授、黎晓新教授担任大会主席，王宁利教授、余敏斌教授、刘旭阳教授分别进行了大会报告。并且每场会议都邀请到十余位眼科专家进行了热烈的学术讨论。本文摘编部分报告内容，以馈读者。

　　1.为挽救青光眼患者的视力年，我们必须重视1mmHg的临床意义

　　2.在努力达到目标眼压时，我们需要遵循以下原则：

　　●单药治疗作为首选治疗方案

　　●固定联合制剂优于非联合制剂

　　●重视视神经保护

挽救视力年

　　“视力年”是青光眼领域近期提出的用于评价预后的概念。评估视力年的指标主要是根据视野缺损进展速度（RoP）。在任何年龄段，RoP≥3%/年将会导致生活质量明显下降。我们可以利用短期的进展速度预测长期的视功能。根据初始5个视野进行的线性外推法是预测大部分患者未来视野缺损的一项可靠方法。当线性外推法提示患者视野缺损的进展速度较快时，则需考虑对治疗方案进行较大的调整。

1mmHg的意义

　　已明确的青光眼危险因素有：眼压、老年、非洲-加勒比种族、家族史、剥脱综合征、视盘出血、近视以及薄角膜。在年瑞典青光眼指南中则明确指出：眼压升高是青光眼发生及进展的最重要危险因素，也是唯一可治疗的危险因素。而且欧洲青光眼指南ⅠA级推荐：降眼压是当今唯一获证实的可以减缓青光眼疾病进展和保留视功能的治疗方法，降低眼压还可以预防视觉残疾，维持患者的生活质量。

　　早发型青光眼治疗研究（EMGT）和加拿大青光眼研究结果显示：眼压每下降1mmHg能减少10%~19%的视野进展风险。EMGT和荟萃分析进一步证实IOP每降低1mmHg，风险降低10%~14%。如果眼压能额外降低2mmHg，意味着这位患者可以多获得7个视力年，也就是多享受7年没有严重视野缺损的生活。1例患者60岁时被诊断为原发性开角型青光眼（POAG），视野缺损为-5dB。一般POAG患者将按每年-0.6dB的速度进展，意味着该患者将在77岁时出现严重视野缺损（-15dB）。证据表明眼压下降2mmHg可能带来30%的进展延缓，意味着该患者出现严重视野缺损的年龄将延迟到84岁，多挽救了7个视力年（图1）。

图1.降低2mmHg，可挽救7个视力年

　　为什么1mmHg在青光眼的进展中有如此重要的意义？首先，青光眼视神经的改变与跨筛板压力差相关。跨筛板压力差取决于眼压与脑脊液压力的差值。动物实验证明，降低脑脊液压力可以引起一些青光眼的视神经改变，包括神经纤维层的损害，视盘盘沿损害和视盘出血。轻度的眼压升高可以导致轴浆运输破坏，重度的眼压升高直接导致筛板受压，从而使筛板结构受到破坏。因此比目标眼压高1mmHg意味着更大的风险。

青光眼的治疗目标

　　第四版欧洲青光眼学会（EGS）指南于年正式发布，对青光眼的诊断方法、眼压与青光眼进展的关系和联合治疗等要点进行了更新。第四版EGS指南中，青光眼的治疗目标为用可接受的治疗成本保存患者视功能，提高生活质量。治疗成本，包括治疗不便、副作用带来的费用以及个人、社会的经济负担，而患者的生活质量与其视功能水平密切相关。

单药治疗作为首选治疗方案

　　指南推荐的治疗方法是首先采用单药治疗。在其他条件类似的情况下，应该尽量选择降眼压更强且患者依从性更好的药物（图2）。根据各项随机对照试验所做的荟萃分析结果显示前列腺素类药物（PGA）降低眼压的幅度最大，其次是非选择性的β受体阻滞剂、α受体激动剂、选择性β受体阻滞剂，最后是局部碳酸酐酶抑制剂。

图2.患者对4种眼药的依从性不同

　　目前中国市场上的PGA包括贝美前列素（卢美根?）、曲伏前列素和拉坦前列素，一项入选8项随机对照研究的大样本荟萃分析评价了三者降低眼压的疗效和耐受性。该研究纳入在3个月内单用PGA治疗，未使用可能影响眼压的全身性/眼部药物，未行激光/手术的原发性开角型青光眼或高眼压症患者例。观察在给药3个月后眼压较基线眼压的下降值。结果显示，与拉坦前列素相比，贝美前列素在所有时间点的眼压较基线眼压的差异有统计学意义。与曲伏前列素相比，贝美前列素日间眼压较基线眼压的差异有统计学意义。综合分析表明，贝美前列素降低眼压的幅度大于拉坦前列素和曲伏前列素，能额外下降眼压至少1mmHg以上，更有助于患者延长视力年（图3）。

图3.贝美前列素降低眼压的幅度更大

固定联合制剂优于非联合制剂

　　不同降眼压药的疗效、安全性和使用剂量不同，且随着治疗时间延长患者依从性下降。相比单药治疗，联合使用两种降眼压药物能够提高降眼压效果，但也会增大治疗的副作用、降低患者依从性及增加治疗费用。EGS新版指南指出，相比非联合制剂的多种药物，固定联合制剂更为可取，因为非联合制剂的多种药物会降低患者顺应性，有洗脱效应，以及增加防腐剂的量。

　　毛果芸香碱与噻吗洛尔的固定联合制剂是首个治疗青光眼的固定联合制剂，之后相继出现了拉坦前列素/噻吗洛尔、曲伏前列素/噻吗洛尔和贝美前列素/噻吗洛尔固定配方滴眼液。

　　贝美前列素/噻吗洛尔固定配方滴眼液（克法特?）的使用剂量为每日1次，其主要作用是抑制房水生成并增加房水排出，降眼压作用可持续24h。现有荟萃分析表明3种前列腺素/噻吗洛尔固定联合制剂滴眼液与单独使用3种前列腺素类滴眼液相比，降低眼压效果更强，充血发生率更低，同时贝美前列素/噻吗洛尔固定制剂的疗效较好（图4）。

图4.贝美前列素/噻吗洛尔固定制剂应用12周后提供更强的平均眼压降幅

视神经保护于青光眼治疗中的意义

　　降低眼压的同时我们也应重视损害视神经的非眼压依赖性因素，通过阻断RGC（视网膜神经节细胞）破坏因素或强化RGC存活机制对视神经进行保护。近年来，溴莫尼定（阿法根?）对青光眼视神经保护逐渐被证实。低眼压青光眼治疗研究（LoGTS）为期4年的多中心、双盲、前瞻性研究纳入双眼IOP≤21mmHg及MD≥-16dB的青光眼患者，随机分为0.2%酒石酸溴莫尼定组（99例）与0.5%噻吗洛尔（79例）组，随访观察视野（4月1次）及视盘立体摄影（每年1次）。结果表明，溴莫尼定组患者因眼部过敏/不耐受退出率显著高于噻吗洛尔组（2.3%vs.4%），溴莫尼定组与噻吗洛尔组患者眼压水平无明显差异，并且随着随访时间至2年后，溴莫尼定治疗组患者（9例，9.1%）视野进展率明显低于噻吗洛尔组（31例，39.2%）（图5）。LoGTS首次论证了非眼压依赖性方案在青光眼治疗中的可能性，表明对于正常眼压性青光眼患者，溴莫尼定比噻吗洛尔具有更好的视功能保护作用，特别适合于具有明显非压力依赖病因的青光眼患者。

图5.溴莫尼定治疗组视野进展率低于噻吗洛尔组

　　本次的全国巡讲目前取得了良好的效果，各地专家纷纷提出了自己的观点，并交流了看法。接下来的巡讲还将在全国各地陆续举行。

来源：《国际眼科时讯》编辑部

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