疑难病例讨论会第82期一例眼内出血患
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在黎晓新教授的主持下，厦门大学附属厦门眼科中心周三疑难病例讨论会已开展了82期，在提高医疗质量、培养新生医务人员方面效果显著。为推广华厦眼科医生培养经验，充分利用眼科医疗教育资源，华厦眼科集团科教管理中心与医信眼科强强联合，采取多种形式对病例讨论会进行报道。
医院眼底眼外伤科分享的一例经典病例，下面详细汇报患者的病史、眼部及其他检查、初步诊断与详细的诊疗经过。
患者基本信息
女，68岁
主诉
左眼胀痛，红视1周（入院时间-08-23）
入院情况
左眼视力光感眼前，眼压49.2mmHg，结膜充血，角膜水肿，前房积血浑浊，余窥不入。
无外伤，无全身皮肤其他不适，无全身关节疼痛，无头晕，耳鸣等不适。
B超：眼轴29.6mm。球内高回声改变。
左眼玻璃体密集光点，后极部球壁后凹。
UBM：（-），前房积血
右眼：视力0.4（矫正0.6），眼压13.1mmHg。
既往史
2年前曾因“左眼反复视物模糊3年”，以“左眼葡萄膜炎左眼人工晶体眼左眼病理性近视左眼老年性白内障低钾血症”为诊断收住入院。
6年前行左眼白内障手术。
眼轴：左眼29.4mm
左眼玻璃体内密集光点，后极部球壁后凹。（16-05-24）
双眼眼轴：右眼24.7mm，左眼29.1mm
右眼玻璃体内较密集光点及见膜状光带，后动（+）（16-05-28）
（16-5-30）
（16-06-7）
（16-7-7）
检查所见：
右眼造影期视网膜面未见明显异常荧光渗漏。
患者配合欠佳，左眼造影早期网膜前可见大片荧光遮蔽，下方尤甚，视网膜动静脉充盈时间未摄及，血管纤细，下方隐约可见血管纹路，上方视网膜面可见毛细血管轻度扩张，颞上尤甚，视乳头旁可见片状低荧光，随着造影过程，扩张的毛细血管渐出现荧光渗漏，视乳头晚期出现强荧光渗漏。
提示：左眼葡萄膜炎（请结合临床）
（16-6-7）
胸部CT：肺部平扫（16-5-31）
临床诊断：视网膜疾患
描述：双肺纹理增多，气管及支气管通畅，纵隔内未见明显大淋巴结影，未见胸水征，主动脉壁多发钙化斑。扫入胸廓各股股指结构未见明显异常。
肾上腺CT：（16-6-7）
临床诊断：急性虹膜睫状体炎
描述：双侧肾上腺形态正常，其大小属正常范围，密度正常，未超过同平面膈肌脚厚度，双侧肾上腺区未见异常占位性肿块，腹膜后未见肿大淋巴结。
眼眶MRI：
头颅MRI：
影像所见：
大脑半球对称，双侧额顶叶白质区点片状稍长T1稍长T2信号，部分于T2Flair序列呈高信号，BWI序列未见明显高信号，增强后见脑实质内未见异常强化灶，脑室、脑池、脑沟对称性增宽，中线结构无偏移，小脑、脑干未见异常信号。
印象：双侧额顶叶白质区多发腔隙性灶；老年性脑萎缩。
腹部B超：
超声描述：
肝脏大小正常，右后叶见一无回声区i，径约0.5cm，界清，余肝实质回声略增强致密，后方无衰减。门静脉主干及分支未见明显异常回声。胆囊大小形态正常，壁薄，内透声好。胆总管未见扩张。胰腺大小形态正常，回声均匀。脾无肿大，回声均匀。双肾大小正常，左肾实质回声均匀，右肾中份见一无回声区，大小约1.1cmx1.0cm，界清，双侧肾盂肾盏无扩张。
超声提示：
1、轻度脂肪肝，肝右叶小囊肿
2、右肾囊肿
乳腺彩超：
超声描述：
右乳约12点位见一低回声结节，大小约1.5cmx0.4cm，界清，内回声欠均匀，未见明显血流信号，左乳内见数个低回声结节，大者约0.9cmx0.3cm，界清，内回声欠均匀，未见明显血流信号。余乳腺腺体回声均，彩色多普勒未见明显异常血流信号。双侧腋窝各见数个低回声结节，大者分别约1.1cmx0.3cm（左），1.5cmx0.4cm（右），界清。双侧腋静脉未见明显异常回声。
超声提示：
1、双侧乳腺未见明显异常
2、双侧乳腺低回声结节（脂肪瘤？纤维腺瘤？增生结节待排）
玻璃体涂片细胞学检查（？）
脑脊液检查（-）
血沉
免疫检查
感染指标：乙肝
眼内液感染检查：（-）
眼内液感染检查：（-）
血钾：
醛固酮检测：
甲状腺相关指标的检测
既往史
出院诊断：
–左眼葡萄膜炎伪装综合征视网膜淋巴细胞瘤？
–左眼人工晶体眼
–左眼病理性近视
–左眼老年性白内障
–低钾血症
既往史
肿瘤？免疫？感染？外伤？
眼部彩超：占位（—），血供（？？）
颈动脉彩超：血供（-）
眼眶MRI
乳腺彩超：
胸部X片：
描述：双肺纹理增多，双肺未见明显实质性病变；双肺门影未见明显增大、增浓；心影形态未见明显改变；双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。主动脉弓可见弧形钙化。
印象：主动脉硬化。
入院初步诊断：
–左眼球内积血
–左眼继发性青光眼
–左眼眼底病变待查？？？
–左眼病理性近视
–左眼人工晶体眼
–左眼人工晶体下斜
–右眼年龄相关性白内障
–高血压病
–低钾血症
眼压高：继发性？
?眼内积血：前房or玻璃体腔
–活动性出血？？？
入院后诊断性治疗
?控制眼压
?前房冲洗、房水取材
–术中发现前房积血来自玻璃体腔
感染检测：乙肝（+），水痘带状病毒Ig-G
房水炎症（+）：IL-6
感染检测（-）
玻璃体液感染检测及弓蛔虫相关检测：（-）
肿瘤因子检查（-）
免疫检测
入院后诊断性治疗
?眼压控制趋于稳定
?玻切、眼底探查、璃体穿刺抽液
视网膜充盈28s：
患者左眼视力0.25，眼压：16.5mmHg
–经治疗控制眼压，止血，前房冲洗，眼底探查后。（-09-12）
病例讨论：
1、眼底出血原因？
2、可能诊断？
讨论
王玉宏主任表示，由于患者眼内积血，堆积至房角影响房水的流出导致继发的眼压升高。因前房积血，对眼内及眼底情况、虹膜内是否有无新生血管尚不了解，因此先对眼压高进行降压处理，排除禁忌症，适当给予降眼压药物，控制眼压。
UBM图中虹膜已出现局部前粘，据此可推出之前虹膜已有较长时间的炎症。
周太平主任不认为是眼内肿物。黄艳明医生表示怀疑脉络膜存在肿物或反复的葡萄膜炎产生的改变。
黎晓新教授表示根据本例患者既往史、眼底像检查，可优先排除原发的淋巴瘤。患者表现为新生血管性青光眼，前房出血和玻璃体腔出血偏大，虹膜存在大量新生血管且为晚期，这种晚期改变可见于多种情况，如眼缺血综合症、颈动脉病引起的斑块。虽然斑块在颈动脉上无明显问题，但缺血也可来自锁骨上动脉和眼动脉本身的狭窄，建议行TCD检查（经颅多普勒超声）排除眼动脉本身的狭窄。排除有葡萄膜炎病史的淋巴瘤时需行房水及脑脊液检查。眼睛原发的淋巴瘤首发于眼球，可无颅内情况但可能合并发生于多部位。
其次排除眼缺血综合症。满贯的血存在虹膜弥漫的新生血管，出血满贯一般来自前房，在玻璃体存在的情况下很少有大量后房的血流到前房。
最后排除血管炎。正常情况下血管炎不会出现这类情况，睫状体的占位晚期表现为隆起病变，睫状体的任何恶性肿瘤都可能引起新生血管性青光眼或者睫状体部的新生血管破裂出血。
从目前情况来看，不排除眼缺血综合症，对前房进行灌洗并仔细检查虹膜，在不散瞳的状况下，观察虹膜下有无细小的新生血管，对眼内细胞液进行检测，排除眼内淋巴瘤。可先针对抗炎症进行治疗，球旁局部给予激素。炎症引起活动性出血的情况较少见。此外还需密切
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