同仁眼科专家卿国平得了青光眼,看看你适合

年12月11日,在北京新侨饭店举办了北京市第三届青光眼专题研讨会。会上围绕着青光眼滤过手术后视野损害继续进展,是采取药物治疗还是再次手术治疗进行了辩论。手术及药物治疗的优缺点在此得到了充分的论述。事实上非眼压因素在青光眼视野损害进展中也可能起着一定的作用。针对某一个体,研究其视野损害进展的机制及开发针对其机制的确实有效的药物或其他方案是今后研究的重点。

病例简介

患者,女,65岁,中学教师。年5月25日因“右眼胀2个月”就诊。查体:双眼视力均1.0,眼压右30mmHg,左24mmHg(Goldmann眼压计),角膜透明,前房深,房闪(-),房水细胞(-),虹膜纹理清,瞳孔圆3mm×3mm,直接、间接对光反射存在,晶状体未见明显混浊,眼底右C/D0.7,视盘颞下方盘沿有切迹,相对应区域神经纤维层楔形缺损,左C/D0.6,视盘颞下方盘沿有切迹,相对应区域神经纤维层梳发状缺损。

双眼房角宽、开放。视野检查(Humphrey视野计,30-Ⅱ)重复2次,确认所获得的结果可信,右:MD:-2.98dB(P10%),PSD:4.48dB(P5%),SF:0.91dB,CPSD:4.36dB(P2%)。左:MD:0.00dB,PSD:2.02dB,SF:1.35dB,CPSD:1.41dB。诊断为双眼原发性开角型青光眼。

年5月27日行右眼小梁切除术,术中顺利。定期随访。术后一直服用美而瑞(灯盏细辛)2片tid。左眼采用药物治疗,0.5%噻吗心安眼液点眼Bid。术后随访眼压(每3个月一次):右眼11～13mmHg,左眼16～18mmHg。年9月17日复诊:视力右1.0,左1.0,IOP右12mmHg,左16mmHg。右眼上方滤过泡弥散扁平,充血不著,角膜透明,前房深,瞳孔圆,直接、间接对光反射存在,晶状体未见明显混浊。眼底C/D右0.8,左0.6。视野检查重复2次,确认所获得的结果可信。右:MD:-8.03dB(P0.5%),PSD:8.97dB(P0.5%),SF1.76dB,CPSD:8.77dB(P0.5%),左眼视野无明显改变。

问题

右眼手术后视野损害继续进展,下一步是手术还是药物治疗。

主张再次手术治疗的理由

(1)对于大多数患者来讲,术后眼压控制在12～15mmHg,视野和视神经不会再进行性损害。但是该患者眼压在11～13mmHg,视野依然受到损害,因此11～13mmHg不是她的目标眼压。根据多中心研究结果,患者的眼压需要再降低30%以上,即到8mmHg以下,才能阻止青光眼视神经损害的进一步发展。

患者视野结果显示,视野损害已经累及中央。如果不能尽快将眼压降低,将影响患者的中心视力。而寻找到适合患者的药物需要很长时间,所以主张对该患者再次实施手术治疗。

(2)抗青光眼手术有很多种类型,虽然手术会有一定的风险,但是可以人为干预的。我们可以通过完善术前准备,请有经验的专家来完成这个手术等办法将手术的风险减到最小。

(3)绝大多数降眼压药物在基础眼压16mmHg以上患者使用时,降低眼压幅度在20%～25%左右。在较低眼压情况下,药物降压幅度受到上巩膜静脉压的影响,正常上巩膜静脉压在10mmHg左右,因此药物难以使眼压降低到8mmHg以下。

目前的抗青光眼药物治疗中,应用最多的是β受体阻滞剂,但这类药在晚上无降眼压效果,并且还可能因为夜间副交感神经兴奋,而造成眼压的波动。而眼压的升高和波动过大均为造成视野损害的主要原因。

有文章对手术和药物控制的眼压进行研究显示,手术控制眼压组饮水试验的结果眼压仅增高13%,而使用药物控制眼压组则增高了40%。

这说明手术比药物更能够使眼压平稳降低,从而阻止视野的继续恶化,而使用药物则很难达到相同的效果。

(4)药物治疗其副作用是无法避免的。在青光眼患者中干眼症的发病率越来越高,最主要的因并不是滤过泡的存在,而是由于多种抗青光眼药物的长期使用使得结膜杯状细胞数量减少。此外,该患者为一老年女性,据统计,该年龄段慢性阻塞性

肺疾病的患病率高于13%,而心脑血管疾病的患病率高达70%以上,这就大大限制了用药的选择。

(5)65岁的女性,还有很长的生存时间,药物治疗将涉及到患者依从性问题。据统计,近50%滴用毛果芸香碱的患者没有正确遵医嘱用药,有2/3的患者每月至少有一次忘记用药或使用方法不正确,有40%的患者至少少用了10%的药量,有15%的患者少用了半数以上的药量。

(6)即使应用药物治疗可以降到8mmHg,那么患者现在65岁,假设期望寿命为80岁,这个患还要点15年的眼药,一位七八十岁的老人可以按时有效用药吗?而且目前只有前列腺素类药物联合β-受体阻滞剂降压幅度才能达到30%,一个月至少将花掉元,一年则是元,15年就要九万元。除此之外,加上老人年老后其他疾病的费用,对于一位中等偏低收入的中学教师来讲不能不说是个不小的数字。

主张采用药物治疗的理由

(1)这位患者已接受过滤过性手术,有一个功能性滤过泡,眼压由初次就诊时的30mmHg下降到12mmHg。因此,这不再是一个单纯的原发性开角型青光眼的处理问题,而是一个手术后“残余”青光眼的处理问题。患者在手术后眼压下降60%,目前的眼压仅为12mmHg,她现在面临的最主要的问题是一个治疗上的补充。我们知道,眼压哪怕是高出“目标眼压”1mmHg,也可能导致视功能的恶化,这个时候药物治疗完全能够解决问题,选择手术可能导致过度治疗,不仅浪费有限的医疗资源,给患者带来的更是不必要的手术风险和经济负担。

(2)滤过手术不仅可导致术后视力下降、白内障形成加剧、滤过泡相关感染和眼内炎,还改变了患者眼前段的解剖结构,对眼组织的局部环境造成干扰,可能带来眼红、眼干、异物感等,双滤过泡的存在和术中抗代谢药物的使用,可能导致干眼症的发生,一旦出现干眼症,将严重影响患者生活。

再次滤过手术,上述相关症状及其相应并发症的风险均成倍增加,而且由于第一次手术时,眼部组织的补体系统已经激活,胶原纤维Ⅰ型和Ⅴ型暴露,多种细胞因子释放,使得二次手术时,成纤维细胞更易活化、增生,导致滤过通道的瘢痕化。这也是为什么滤过性手术的5年成功率由第一次的70%～90%下降到第二次的36%～51%。

再次手术还可能使已存在的滤过泡瘢痕化,而使得现有的12mmHg的眼压也不能维持。

(3)目前临床上可供选择的药物有6大类几十种,为药物治疗提供了一个广阔的选择余地。正常人的上巩膜静脉压为9～11mmHg,而在青光眼患者的上巩膜静脉压比正常人平均低2mmHg,平均在(8.5±1.2)mmHg[11],95%的置信区间在6～11mmHg。该患者上巩膜静脉压有50%的可能在8.5mmHg以下。因此,药物仍可能进一步降低该患者的眼压。

而且,新的前列腺素衍生物,如拉坦前列素,降眼压机制不依赖于小梁网房水流出通道,而是通过药物增加葡萄膜-巩膜途径的房水流出,其降眼压程度主要与脉络膜上腔压力有关,而脉络膜上腔的压力远低于上巩膜静脉压,因此,这一类药物可以将眼压降低到上巩膜静脉压以下。

(4)主张手术者提出青光眼患者药物依从性较差这个问题,难道手术就是一劳永逸的吗?患者手术后,仍需要定期复查,如果出现了并发症,医院复诊。手术早期眼压可能会控制得较好,但随着时间的延长,手术的成功率在逐步下降。

Chen等的研究表明,术后1年内成功的患者,5年成功率为77%,10年成功率为61%,15年成功率为48%。

这就提出了两个问题,一是手术不是一劳永逸的,也需要患者有较好的依从性定期随访,二是手术的成功率是逐年下降的,在发现患者的手术有失败倾向时,我们肯定要采取干预措施,这同样要求患者有更好的依从性。

(5)“目标眼压”,对一个特定的患者来讲,是一个虚拟的、滞后的概念,而不是一个普遍适用的法则。比如,此患者,术前眼压为30mmHg,按照所谓“目标眼压“的理论,下降30%就可能阻止视神经损害的继续进展。但是该患者目前的眼压已下降60%,视野损害仍然继续进展,说明所谓“目标眼压”的理论根本不适用于此患者。而且,按照主张手术者观点,该患者再次手术后的理想眼压应是8mmHg以下。但由于滤过手术对手术后眼压的预测性和可控性较差,手术极易导致术后的持续低眼压状态,灾难性的黄斑水肿将接踵而至。

(6)主张手术者在患者的诊治过程中,只考虑了眼局部情况,未考虑年龄、职业、社会因素等。该患者65岁,为中学教师,极为重视生活和视觉质量,目前患者眼压已从30mmHg下降至12mmHg,损害视力的最主要因素已经控制,患者视神经损害视野进展的速度较慢,以视神经损害和视野损害进行进展的平均速率3%计算,该患者右眼由目前状态进展至管状视野尚需10年左右,而且患者的对侧眼的视野尚属完好状态。因此,该患者在她的预期寿命期内,即使现在不作任何其他处理,仍可能终身保留有用视力(双眼)。

手术对于一位老年患者是一种应激性事件,再次手术是对患者的心理和精神的又一次考验。有研究表明手术事件可能导致患者的近期死亡率升高。

(7)主张手术者提到了长期用药的花费,我们估算以目前价格最贵的拉坦前列素为例,每天费用约为4.2元(单价元/支,80滴/支),而手术治疗,且不说造成严重的低眼压、浅前房和眼内炎等严重并发症,单就发生率较高的干眼症为例,出现干眼症后,人工泪液的使用,如潇莱威花费至少在2.2元/天。

作为一个知识分子,对于每天多花2元而可防范的风险应是可以接受的。而且,如果治疗无明显视觉质量影响,该患者可以继续工作,如代课、家教等,每月收入以元计算,则每天收入15元,除去药物花费,还有10元左右节余,而由于能够继续工作、被社会认同所带来的精神愉悦也是用金钱难以衡量的。

因此,权衡利弊与风险,我们支持对该患者进行进一步药物治疗方案。

卿国平

医院眼科副主任医师。

各类原发性青光眼的诊断和治疗，在色素播散综合征及色素性青光眼的临床研究和治疗方面达到国际领先水平。擅长干眼症、结膜炎、角膜炎、白内障等眼表和眼前节疾病的诊断和治疗。原发性青光眼微创治疗，包括原发性开角型青光眼和原发性闭角型青光眼的微创治疗。

来源：同仁眼科基金会(ID:tongrenyk)

责任编辑：邢宇

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