【PUDF2016】全面管理，更多获益：

编者案

年5月6~8日，北京大学糖尿病论坛（PUDF）在北京湖湾会议中心隆重举行。在此期间（5月7日），默克雪兰诺公司针对目前2型糖尿病（T2DM）的全面管理策略举行了专题卫星会。医院郭立新教授担负会议主席，医院肖新华教授、医院姬秋和教授和北京同仁眼科中心张新媛教授分别发表了精彩演讲。现将精华内容摘录以下，以飨读者。米格列奈——直击病理核心，直达降糖目标

肖新华教授在报告中指出，恢复早相胰岛素分泌是遏制糖代谢紊乱的病理核心，因此胰岛素促泌剂在T2DM的医治中具有重要地位。国内外指南一致指出，在降糖达标的同时避免低血糖是T2DM降糖医治的目标。传统促泌剂虽可强效降糖，但可能增加低血糖产生风险。新型促泌剂米格列奈具有独特的分子结构，可高度选择性地与胰岛β细胞Kir6.2/SUR1结合，增进胰岛素分泌，具有“快开-快闭”的特点，血药浓度达峰快（给药后15分钟），起效快，且回落快，无拖尾，可更好地摹拟生理性早相胰岛素分泌。从药代动力学上看，米格列奈不依赖P酶系代谢，因此产生药物相互作用而至药物蓄积及低血糖风险大大下降。

大量临床研究证实，米格列奈可实现有效且安全降糖的目标。在降糖效率上，米格列奈可显著下降T2DM患者餐后血糖，下降HbA1c达1.11%[1]，且长时间医治延续有效。头对头研究显示，米格列奈单药医治降糖疗效与瑞格列奈类似[2]。当与二甲双胍联合医治时，米格列奈较瑞格列奈更显著下降餐后血糖，更有效提高HbA1c达标率，且低血糖发生率更低[3]。在安全性上，随机双盲对比研究显示米格列奈而至低血糖风险与安慰剂类似[4]。日本多中心、前瞻性研究发现，米格列奈医治老年T2DM患者（≥65岁）低血糖发生率与65岁人群无明显差异（P=0.07）（图1）[5]。对合并不同程度慢性肾病的T2DM患者，米格列奈都可安全运用。以上证据表明，米格列奈可作为老年T2DM患者的优选促泌剂。图1.米格列奈不增加老年T2DM患者低血糖风险

机制互补，相得“胰”彰：二甲双胍联合胰岛素之证据与策略

姬秋和教授首先介绍了我国T2DM患者使用胰岛素医治的现状与问题。流行病学调查显示，我国T2DM患者胰岛素运用比例呈逐年上升趋势，至年已高达48.8%，其中单纯胰岛素医治患者比例达21.8%[6]。但是，我国T2DM患者胰岛素医治血糖达标率却不足1/3[7]。而且，胰岛素医治存在多种潜伏风险，包括低血糖、体重增加和心血管风险增加等。如何优化胰岛素方案以提高达标率、减少副作用是个重要的临床问题。

从机制和证据来看，二甲双胍联合胰岛素医治可为T2DM患者带来更多获益。二甲双胍可改良胰岛素抵抗，胰岛素则补充胰岛素分泌不足，二者联合可针对T2DM的两大核心病理生理机制，实现机制互补；且二甲双胍可下降胰岛素医治引发的高胰岛素血症风险。现有大量临床研究证实，二甲双胍与胰岛素联用可协同增效及多重获益。HOME研究长达4.3年的随访结果显示，与单纯胰岛素医治相比，二甲双胍联合胰岛素医治可显著提高降糖疗效，HbA1c降幅更大（7.9%vs.7.5%，P0.）；显著下降胰岛素用量，日剂量平均减少19.63IU（P0.）（图2），进而下降高胰岛素血症风险；体重增加更少，两组间的平均体重差异到达3.07kg（P0.）；显著减少低血糖风险（2vs.0.6次/患者/月，P0.01）；下降大血管事件风险达40%[8]。图2.二甲双胍联合胰岛素医治可显著减少胰岛素剂量

姬教授在报告最后强调了遵守指南用药的重要性。《中国2型糖尿病防治指南（版）》推荐的T2DM医治路径中，二甲双胍是首选医治药物，如果没有忌讳证，二甲双胍应一直保留在T2DM医治方案中全程运用[9]。国内外指南及共鸣一致推荐，二甲双胍联合胰岛素医治的获益明确。

糖尿病视膜病变的综合管理：越早越好，两科联合

除降糖医治外，并发症也是糖尿病全面管理的重要组成部分。糖尿病视膜病变（DR）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，其防治需要内分泌科和眼科医生携手合作。张新媛教授在报告中从眼科角度强调了DR综合管理的重要性。我国流行病学调查显示，我国DR存在得病率高、病程进展快、救治率低的特点。DR起病藏匿，初期可能无临床症状，但视力一旦下落则不可逆转，因此初期筛查至关重要。研究显示，T2DM患者每一年1次眼底检查，可使失明发生率下降94.4%[10,11]。目前已知DR的危险因素包括糖尿病病程长、HbA1c水平高、高血压和高胆固醇血症等。

DR的综合管理包括基础医治、眼部医治和改良微循环的特异性医治（图3）。大量循证医学证据已证实，降糖、降压、降脂对预防DR产生及控制其进展起侧重要作用，应作为基础医治贯穿糖尿病全程。目前可行的眼科医治包括激光光凝、玻璃体给药和玻璃体手术，适用于重度非增生期及增生期DR患者。改良微循环（保护血-视膜屏障）是DR的特异性医治，适用于DR疾病全程，可延缓疾病进展。我国1型糖尿病诊治指南和2型糖尿病临床路径均推荐使用改良视膜微循环的药物。微血管保护剂羟苯磺酸钙是国际公认的DR防治药物。年张新媛教授团队发表了羟苯磺酸钙医治非增殖性DR的系统性综述与Meta分析[12]，结果显示，羟苯磺酸钙可显著改良视膜微血管瘤、视膜出血、渗出，下降全血黏度、血浆黏度、血胆固醇，也可显著下降DR合并青光眼患者的眼压。该结果为羟苯磺酸钙在DR医治中的作用提供了有力循证。图3.糖尿病视膜病变的综合管理

结语

本次卫星会对糖尿病的管理策略进行了全面探讨。从病理生理机制和降糖目标来看，新型、速效、生理胰岛素促泌剂米格列奈是T2DM患者、尤其是老年患者的优选促泌剂。二甲双胍联合胰岛素方案可通过机制互补，协同增效，为T2DM患者带来多重获益。在糖尿病视膜病变的综合管理中，初期开始运用羟苯磺酸钙可通过改良微循环来延缓疾病进展，保护视力。

参考文献

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米格列奈（快如妥?）说明书.

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